序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇皮膚科醫生論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

昨日，面對醫生的不解與惋惜，蕭楓禁不住淚流滿面。他說，寫論文不是為拿博士文憑，而是看重提高水平，“為了事業，我不后悔”。

蕭楓是廣西人，出生于1976年，1999年從武漢某重點高校畢業，在南寧一大型農藥公司工作，待遇不錯。蕭楓認為自己更適合做科研，重回母校讀研。2006年碩士研究生畢業后，繼續攻博。

根據要求，蕭楓只需在國家核心期刊上發表兩篇論文，就具備博士畢業條件。他給自己定了更高要求：發表高影響值的國際SCI論文。

蕭楓讀大三時，身上曾起紅斑，治療后緩解，但每年春季都會發作。2006年讀博時，右側腰部長出一硬幣大小包塊。

上年底，包塊突然長大。2月底，蕭楓到武漢大學人民醫院就診，包塊大過一拳，形如蘑菇。接診的皮膚科醫生江珊經病檢，確診為T細胞皮膚淋巴瘤，屬惡性腫瘤。

江珊當即拉著蕭楓到腫瘤三科，主任張一橋表明利害：立即住院，T細胞皮膚淋巴瘤，早治不僅可控制腫瘤生長，還有治愈可能。蕭楓遲疑后離開了。

此后，多位醫生電話、短信催促蕭楓治療。“這么年輕的博士生，耽誤治療太可惜。”蕭楓回短信：論文修改最后階段，完成后再來，謝謝。

4月14日蕭楓才回到醫院治療。這時，腫瘤已擴大一倍，包塊大如兩拳，出現潰口流膿。醫生說，腫瘤發展到III期，治療更困難。

篇(2)

關鍵詞 皮膚病 臨床表現 皮疹 描述 教學

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.091

因為教學的需要,筆者一直參與醫院臨床工作,經常接觸到非皮膚科醫生書寫的會診單和病歷,甚至專科年輕醫師書寫的病歷及其撰寫的論文,發現皮膚病描述錯誤、缺漏和雜亂的現象一直廣泛存在于上述醫學實踐中。不管是書面描述,還是口頭描述,這種情況都非常多見[1]。皮損描述錯誤,描述程序混亂,臨床表現各特征項目缺漏等雜亂現象,無論是對于疾病的臨床診斷和治療,還是對于實習生、進修生的臨床學習,乃至于皮膚病回顧性研究,都帶來相當大的困擾,從而對皮膚病學本身的發展也帶來一定程度的妨礙。

皮膚病臨床描述存在的突出問題

錯誤使用各種皮疹概念:掌握皮膚病基本皮疹的概念,是開展臨床診療工作的前提條件。然而我們發現,臨床實踐中很多醫師(尤其年輕醫師)并沒能完全準確地使用各種皮疹的名稱,以至于無法準確地描述皮膚病的病情,對皮疹進行判定和描述的錯誤,主要表現為以下3個方面:①用統稱性名詞“皮疹”代替具稱性名詞(各種基本皮疹),也就是用一個籠統而抽象的概念代替具體而明確的概念,例如,當某醫生對一個皮疹不能確定它究竟是“丘疹”還是“結節”時,通常會描述成“某部位有一皮疹”,令人不知其具體所指。②具稱性名詞混淆不清,導致錯用,例如,將皮膚萎縮誤作萎縮性瘢痕;將斑塊誤作斑片;將浸漬誤作糜爛等等。③簡化基本皮疹的衍生概念(二級皮疹概念),例如,將“丘皰疹”簡單描述為“水皰”;將“丘膿皰疹”描述為“膿皰”;將“斑丘疹”描述為“丘疹”等。

皮膚病臨床表現描述項缺漏:描述項缺漏或描述錯誤主要有以下常見現象:①皮膚病整體描述不全面:比如,注意到“主要皮疹”卻忽視了“次要皮疹”;觀察到皮疹“發生部位”卻忽略了“分布特點”;描述到皮疹的“好發部位”卻忘記了“非病部位”;描述了皮膚的損害卻漏掉了黏膜和附屬器的改變;關注了病程長短卻忽視了疾病的發展變化;描述皮膚損害時卻忽略了全身癥狀和其他系統損害等。②皮損特征描述項目不全:最常見的缺漏是,注意到皮疹的“視診”特點,而漏掉了皮疹的“觸診”特點;視診特征里的色調、頂部、基底、邊緣、界限、內容物等項目經常被遺漏;觸診特征里的形狀、深度、皮溫、濕度、油潤度、粘連、觸覺等也是經常被忽略的項目。③描述比擬詞不準確:例如,將“環形”誤作“圓形”;將“鏈狀”誤作“線狀”;將“多角形”誤作“不規則形”等等。因為認識的模糊,實習生、進修生書寫的病歷描述中甚至出現套用教科書典型皮疹的現象,違背了實事求是的原則。

描述程序雜亂而無規律:病歷書寫雜亂的情況表現為對臨床表現描述的無序性:比如,視診的特征還沒有描述完全,忽然插入觸診的特征;部位及分布的特征沒交代清楚,就轉入排列情況的敘述,甚至將“分布”特征完全等同于“排列”特征,其實“分布”指的是皮疹相對于身體的空間位置,而“排列”指的是皮疹與皮疹之間的相對秩序位置,是兩種完全不同的特征項;皮疹部位的描述沒有一定的上下、前后、伸屈順序,伸側的皮疹未描寫完就開始描寫屈側;描述皮疹形態時,還沒描述完顏色就談形狀,然后又是色調等。

上述錯誤、缺漏和雜亂的描述危害不小,輕則使人不知所云或無法提示診斷,重則誤導治療方案的確定,甚至讓年輕醫生,尤其是實習生、進修生,無法全面、準確地把握疾病特征。

問題的成因

皮膚病教學被長期忽視:皮膚病描述的錯漏雜亂現象廣泛存在于臨床實踐中,原因是多方面的,直接原因是病歷書寫者對皮疹概念的模糊,根本原因則是皮膚病教學在我們醫學教育體系中長期得不到足夠的重視,皮膚病皮疹觀察描述內容的學習,更沒有得到應有的重視,這一點甚至可以從診斷學基礎教材編寫中反映出來,它同樣存在皮疹概念不明,敘述條理不清的缺陷,這種缺陷甚至蔓延到當前國家級資格考試的輔導教材,看似無傷大雅,實則透視出皮膚病教學被長期忽視的深層原因。

教學技術手段的局限:90年代末以前,計算機多媒體技術還沒在教學中廣泛應用,因受社會發展水平及印刷技術的局限,絕大部分教材采用黑白印刷,展示皮疹模型或示意圖的教學,始終與皮疹的真實面貌有很大差距,造成初學者極大程度的學習障礙,是導致他們認識模糊和臨床描述錯誤的最初原因,這種障礙造成的不良后果,一直延續到現在。

教材及參考書編寫缺乏規范:不同編者編寫的教材及參考書對疾病臨床表現的描述順序經常很不一致,如某些大型的皮膚科參考書,就缺乏描述的規范意識,不同編者的描述順序習慣截然不同。因為缺少相對統一的范本,致使年輕醫師學習之初無所適從,在臨床診療工作中的隨意性也自然產生,這是導致臨床描寫程序混亂的內在原因。

臨床實踐教學缺乏專門訓練:臨床實踐教學一直來都沒有強化皮膚病觀察描述訓練的專項要求,門診或住院部的臨床見習,其目的也主要是讓學生以認識典型皮膚病為主,達不到訓練描述能力的目的,他們往往缺少實際動手書寫病歷的機會,又因條件所限,有的甚至干脆取消了皮膚科實習。缺少觀察描述的專門訓練,則是皮膚病描述缺漏、雜亂現象廣泛存在的直接原因。

由上述原因所產生的3種突出問題,一直廣泛存在于臨床實踐中,甚至可以從一些資深醫師身上看到此跡象,這不能不提醒我們現行的醫學教育體系還有待完善。

解決臨床描述錯漏雜亂問題的教學對策

既然問題始源于教學,要改變上述現象的產生,除了首先要從宏觀上反思我們的醫學教育體系之外,具體對策還得從微觀的教學入手,筆者提出以下的解決方法。

重視并強化皮膚病基礎理論的學習:扎實掌握基本皮疹的概念,皮膚病癥狀中皮膚損害是學習的重點和難點,而現行各級教材大多采用黑白印刷,示意圖的視覺效果普遍不好,即使本科教材也存在圖片數量不足和印刷失真的問題,雖然每種基本皮疹都有相應的文字表述,但認識和理解的障礙還是無法避免。因此,教學中應當盡量多的收集基本皮疹的典型臨床照片,并運用多媒體技術演示,首先給學生鮮明的皮疹視覺印象。除了要盡可能多地給他們展示皮疹形態外,還要多用對比講授的方法,讓學生吃透概念的含義,基本皮疹的概念吃不透,往往就導致錯誤使用皮疹名稱。 梳理各種皮疹概念的關系:皮疹的臨床表現,復雜多樣,再加上多數教材編寫中也沒有特別強調它們之間的關系,致使初次學習者難免會有繁雜迷茫之感,因而一定要先從理論上理清各皮疹概念的關系,筆者將所有皮疹概念劃分為4個范疇:①母概念:即原發和繼發皮損里的基本皮疹,這是一種理論概念,并不是指某種具體形態,例如“丘疹”;②子概念:即基本皮疹概念的各種具體臨床表現形態,例如“扁平丘疹”、“半球形丘疹”、“多角形丘疹”等;③疊加概念:即由兩種以上的基本皮疹組合而成的衍生概念(二級概念),例如“斑丘疹”、“丘皰疹”、“丘膿皰疹”等;④特異概念:即某種疾病的特征性皮疹,例如“隧道”(疥瘡)、“臍窩狀丘疹”(傳染性軟疣)。

范疇劃分的目的是給醫學生提供一個明晰的思路,有助于他們面對臨床復雜多樣的皮疹形態,能迅速作出正確的判斷。

鑒別幾組容易混淆的皮疹:皮膚病皮疹的臨床表現,是千差萬別的,模棱兩可的皮疹尤為多見,這是導致描述中錯誤使用皮疹概念的客觀原因。因而,鑒別好易混淆的皮疹,對提高觀察描述能力,以及疾病鑒別診斷能力都非常有幫助。丘疹-結節、糜爛-潰瘍、皮膚萎縮-萎縮性瘢痕、鱗屑-痂、斑片-斑塊等都是視覺上容易混淆的,要注意鑒別,展示皮疹照片的同時,還應當列表比較它們之間的異同,使學生由感性認識上升為理性認識。

完善皮疹觀察描述的特征項:這主要包括兩方面內容:一是視診,二是觸診。在這一點上,有些教材(特別是大中專教材)編寫比較簡略,教學中應對其進行加工和完善。視疹的內容應該包括皮疹的部位、分布、性質、大小、數目、排列、顏色、形狀、邊界、表面、基底,以及有關水皰內容物性狀等特征項;觸診要包括大小、數目、形狀、質地、深淺、浸潤、粘連、皮溫、濕度、觸覺等特征項[2]。

皮疹臨床表現出來的各特征項,在病歷記錄中都應有所反映,不可或缺。教學過程中應予特別強調,否則,往往就會導致描述特征缺漏的發生,最終又會導致描述的混亂。

專門組織觀察描述實踐課:臨床實踐教學應專門組織觀察描述的訓練課目,此訓練不是見習通常所要求的“認證”典型疾病,而是以訓練觀察和描述能力為目的。帶教老師應提前選好比如銀屑病、藥疹、濕疹等具有代表性的病例,學生按要求完成之后,教師進行即時的對照檢查,這樣可以及時指出學生觀察描述中存在的錯誤、缺漏和程序規范問題,使學生獲得深刻的印象,并有助于實事求是精神的形成。實踐課形式簡單易行、直接有效,筆者經過對學生臨床實習的對比研究發現,經專門訓練后的學生的觀察描述能力有明顯提高[3]。

準確、全面并有序記錄病情是醫生臨床能力的最基本要求,在皮膚科學則集中表現為對皮疹的觀察和描述。當前,皮膚病種類繁多,在命名、分類、分型以及臨床癥狀的表述方面,仍然存在某些混亂現象,因而臨床中要求準確、全面并有序記錄病情,其意義顯得尤為重大,這也是皮膚科學發展的內在必然要求。

參考文獻

1 張安江,于建斌,等.全面有序地描述皮膚病的臨床表現[J].中國皮膚性病學雜志,2009,23(1):59.