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篇(1)

【關鍵詞】 新生兒科；護理；健康教育

新生兒科主要面對的是出生28天內的患兒，因患兒沒有溝通能力，臟腑嬌嫩，免疫能力低，所以患病后病情發展迅速，并發癥多，甚至引起較高的致殘和致死率，影響患兒的一生。新生兒科的護理工作比較繁復，不僅由護士擔任，日常活動更需要家長的配合，加強對家長的健康教育，杜絕用傳統的不科學的方式進行護理，是護理的關鍵問題之一。本文就在護理中開展對家長的健康教育對患兒病情的影響展開討論，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月――2012年7月在我院收治的206例新生兒患者，包括男嬰128例，女嬰78例；179例足月兒，27例早產兒；日齡3-28天，平均（17.5±2.6）天；均為單胎；身高（41-55）cm，平均（50.1±0.4cm）；體重（2005-4105）g，平均（3455.5±15.2）g；出生時的Apgar評分（7.4-9.6）分，平均（8.7±0.6）分；為便于研究，入選患兒的入院原因均為吸入性肺炎。患兒家長的文化程度在初中以下41例，在高中以上65例；將患兒和家屬隨機分為兩組，兩組患兒的性別、日齡、體重、身高、Apgar評分和家長的文化程度等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 對對照組的56例家長進行常規的健康教育，對干預組150例家長進行加強健康教育，教育內容包括母乳喂養知識，科學護理知識，喂養、洗浴的技巧方法，預防紅臀等感染的方法[1]。

1.3 觀察要點 比較兩組家長健康知識知曉率，新生兒病情好轉時間，并發癥，出生后8個月時的智力發育情況。健康知識評分采用自行設計的問卷，從新生兒護理方法的細節出題，共25題100分，分值越高知曉率越高[2]；智力評分從適應性、大動作和精細動作的發育、語言能力進行比較，每項5題，共100分，分值越高智力發育水平越高[3]。

1.4 統計學方法 將數據分別用卡方11.0和SPSS12.0分析，用%表現計量資料，用±表現計數資料，用t表示組間差異，如果p

2 結 果

2.1 家長健康知識知曉率，新生兒病情好轉時間，并發癥比較 具體見表1。

3 討 論

新生兒期發病對預后有一定影響，尤其是損傷智力[4]，加強護理是減少并發癥，控制疾病發展的關鍵，但醫護人員不能代替家長的職責，為了提高家庭護理質量，對家長進行科學的育兒知識教育是有必要的。本次試驗的干預組比較，家長的健康知識知曉和執行率更高，患兒恢復快，并發癥少，對智力影響小，與對照組比較，差異有統計學意義，建議在新生兒科臨床工作中，注意加強對家長的健康教育。

參考文獻

[1] 董云紅，劉曉燕.注重細節在新生兒科優質護理服務中的作用[J].中國醫藥指南，2013，11（5）：661-662.

[2] 李燕京，赫光中.兒科護理中健康教育初探[J].衛生職業教育，2009，27（16）：94-96.

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[關鍵詞] 新生兒轉運；區域性危重新生兒轉運系統；STABLE技術；研究現狀

[中圖分類號] R722 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）01（b）-0180-02

新生兒急救體系分為新生兒復蘇及轉院前急救、危重癥新生兒轉運、NICU 治療三部分。區域性危重新生兒轉運是新生兒急救醫療工作的重要組成部分，區域性三級轉診系統對保障母嬰健康至關重要。成功轉運對降低危重新生兒的病死率有重要意義[1]，也是提高危重新生兒存活率極為重要的一環。

1 國內外新生兒轉運歷史及效果

1900年，美國芝加哥Lyiyzin醫院的Deloee醫生報道了首例用可移動溫箱轉運病危的早產新生兒。1950年，美國成立新生兒轉運系統（NETs）。因此，我國建立適合本地區經濟水平及發展狀況的NETs顯得十分必要。發達國家較早建立的區域性危重新生兒轉運系統（neonatal emergency transport system，NETs）已證明對保障母嬰健康至關重要[2]。院前轉運使危重患兒直接進入NICU病區，提高了搶救成功率，湖北省統計數據顯示，該省新生兒死亡率己由2003年的15.23‰降至2007年的9.92‰[3]。

2 新生兒轉運的條件

2.1 良好的轉運設施

主要是轉運人員、轉運培養溫箱、轉運呼吸機。需要轉院的新生兒（早產兒）不只是簡單地鼻導管或面罩吸氧，重癥新生兒可能在轉運途中或到NICU后很快死亡，這和轉運設備有很大關系。對于危重患兒，選擇轉運時機十分重要，在轉運途中應具備心肺復蘇、急救藥物、受過正規、嚴格訓練的醫生護士等，搶救應爭分奪秒。新生兒轉運是很重要地問題，在我國醫療條件差距很大，做好轉運前的準備工作相當重要。

2.2 合理選擇轉運時機

應當對新生兒的病情有全面的了解，判斷轉運的合理時機。通知轉運目的醫院，做好準備。還應該結合醫院的醫療水平，及時判斷是否有處理該危重患兒的能力。所以就需要醫生對常見新生兒危重癥的認識和治療有充分、足夠的經驗，才能做出合理的抉擇。醫生應當判斷是否具備轉運的標準。

3 新生兒轉運制度

（1）新生兒科二線值班醫生、急診科有經驗的值班護士及值班司機組成本院新生兒轉運小組，負責各下級醫院新生兒轉診工作。

（2）各級醫護人員接到轉診要求時應做好相關記錄：患兒一般情況，陽性體征和輔助檢查、診斷、治療和目前狀況，前往轉運醫院路徑。然后通知出診醫生和急診科護士，由急診科護士通知司機。不得以任何原因推諉轉診要求。

（3）正常情況下接到轉診要求后5 min內出診。若遇轉運小組外出轉運未回，通知備班轉運小組。特殊情況下不能及時出診，相關人員應及時與對方溝通，由對方決定是否堅持要求轉運。

（4）急診科和司機負責救護車每天的安檢工作，保證行車安全和藥品物品及設備的正常狀態。

（5）轉運全程要沉著冷靜，防止忙中出錯。窒息患兒應按新生兒復蘇程序進行，如到達時已復蘇，應評估患兒，包括生命體征情況，有無休克、酸中毒，是否需要氣管插管呼吸支持等；低體溫、休克、酸中毒是導致轉運途中病情惡化和死亡的主要因素。轉運前復蘇和穩定對于患兒安全至關重要。特殊情況患兒，如食管閉鎖、先天性膈疝及腹裂患兒轉運中的處理應參照本科《新生兒診療常規》中有關新生兒轉運制度方面的內容。

（6）轉運過程中患兒應置于轉運溫箱中，并妥善固定；必要時接好氧管或呼吸機，調整好呼吸機參數；接好監護儀，監測生命體征和血氧飽和度；接好推注泵，控制好輸液速度[4]；注意處理轉運途中出現的意外情況，如氣管插管脫出、堵管、氣胸，病情惡化等。

（7）轉運回醫院后再次評估患兒情況，并迅速送入NICU。與新生兒科接診醫生做好病情交班工作。

4 新生兒轉運技術評估

新生兒轉運不是一個簡單的運送過程，而是一個連續的監護治療的過程，相當于一個流動的NICU[5-7]。國內李海英[8]研究報道，青島市所轄縣級市膠州市在實施S.T.A.B.L.E.項目培訓后，轉運新生兒部分生命指標和實驗室指標等均較對照地區和培訓前項目地區有明顯改善[9]。陳運彬等[10]對區域性危重新生兒轉運系統運作10年的遠期效果隨訪表明，規范的區域性危重新生兒轉運系統運作大大改善了轉運的危重新生兒的預后和生存質量，而且建議必須在轉運過程中盡快穩定病情，出院后認真進行隨訪工作，對隨訪中存在體格、智力發育障礙的患兒早期進行干預。由于新生兒轉運系統投入頗大[11]，且與收益不相符合，所以這項工作的開展在我國遠遠落后于發達國家。近年來全國各地不同醫院均不同程度開展了危重新生兒轉運業務。

5 總結

國內的研究表明：以NICU為依托的新生兒轉運系統是目前降低新生兒病死率的有效轉運模式，建立良好的轉運網絡，通暢的轉運流程和專業的醫護人員是保障成功的關鍵[12-13]，但國內對新生兒轉運業務都沒有規范的管理，各醫院的轉運程序和方法差別較大。陳運彬[11]對國內外新生兒轉運過程中存在的難點和不足、當前的熱點問題及需要解決的問題均做了闡述。隨著新生兒轉運工作探討的增多，轉運技術的進步及規范，相信新生兒轉運流程會越來越優化，轉運技術會越來越高。

[參考文獻]

[1] Fenton AC，Leslie A，Skeoch CH. Optimising neonatal Transfer[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89（3）：F215-F219.

[2] Woodward GA，Insoft RM，Pearson-Shaver AL，et al. The State of pediatric interfacility transport：consensus of the second national pediatric and neonatal interfacility transport medicine leadership conference[J]. Pediatr Emerg Care，2002，18（1）：38-43.

[3] 胡祖斌，夏世文，龔正濤. 建立區域性新生兒急救轉運系統的探索與體會[J]. 中國婦幼衛生雜志，2010，1（2）：92-94.

[4] 封志純，王斌，黃為民，等. 珠江三角洲新生兒轉運網絡工作報告[J]. 中國當代兒科雜志，1999，1（4）：214-217.

[5] Broughtons J，Berry A，Jacobe S，et al. The mortality index for neonatal transportation score：a new mortality prediction model for retrieved neonates[J]. Pediatrics，2004，114（4）：E424-E428.

[6] 張愛梅，陳雪莉，劉明耀，等. 區域性危重新生兒轉運的進展[J]. 醫學綜述，2010，16（13）：1998-2001.

[7] Kumar PP，Kumar CD，Venkatlakshmi A. Long distance neonatal transport-the need of the hour[J]. Indian Pediatr，2008，45（11）：920-922.

[8] 李海英. S.T.A.B.L.E.在新生兒轉運中的應用及不同轉運方式新生兒臨床及轉歸對比分析[D]. 青島大學，2011.

[9] 李靜，史寶海，陳震. 114例危重新生兒轉運臨床分析[J]. 新生兒科雜志，2003，18（1）：32-33.

[10] 陳運彬，張小莊，帥春，等. 區域性危重新生兒轉運系統運作10年的遠期效果隨訪[J]. 中國婦幼保健，2005，20（8）：908-910.

[11] 陳運彬. 新生兒轉運的現狀和挑戰[J]. 中國新生兒科雜志，2011，26（1）：10-14.

[12] 康文清，唐蕾. 危重新生兒1825例轉運情況分析[J]. 醫藥論壇雜志，2011，32（9）：126-129.

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關鍵詞：兒科輸血；ABO血型；Rh血型；抗原；抗體；檢測循證醫學的基本方法在臨床輸血工作中的運用即為循證輸血(evidence-basedtransfusion medicine)，循證輸血在兒科領域的主要解決的問題包括 3 方面的內容：①如何更好地把握不同年齡、不同疾病患兒的輸血指征，做到科學、安全輸血("要不要輸血?")；②如何運用不同的血液成分更好地置換、補充患兒血容量，提高患兒攜氧能力和/或凝血功能，做到成分輸血、安全有效輸血("輸什么血液成分?")；③如何盡可能地節約血液資源，減少不必要輸血("什么時候輸血?") 。

1 ABO 及 Rh( D) 血型抗原的發育

ABO 血型抗原(簡稱ABO抗原)在人體胚胎發育早期(5～6 w) 即可檢出;絕大多數新生兒出生時其 ABO 抗原采用血清學方法即可檢測出，但抗原數量和凝集強度不及成人。研究顯示，新生兒的ABO抗原成熟程度只有成人的約60%，尤其是早產兒和有血液和免疫系統疾患的新生兒，常出現ABO抗原減弱的現象;而如果患兒為ABO血型亞型，其血清學表現也不是很典型，況且患兒多數是出生以后第1次作血型鑒定，無歷史資料可參考，這就給這些主要依靠正定型確定血型的患兒的 ABO 血型鑒定帶來了很大困難。另一方面，新生兒自身可用來輔助鑒定血型的檢材(如唾液等)不易獲得，同樣是造成其血型鑒定困難的原因之一。因此，多數專家建議如果嬰幼兒ABO血型無法確定，患兒又必須輸血的情況下，最好輸O型洗滌紅細胞，以免患兒產生意外抗體對今后的輸血造成障礙[1]。

Rh(D)血型抗原[簡稱Rh(D)抗原]是構成紅細胞的重要成分，因此在胚胎早期即可檢出，至新生兒期幾乎都能正常檢出。值得注意的是由于新生兒的臍血標本易被華通氏膠污染，且新生兒直接Coombs試驗陽性者較多，因此應注意假陽性結果。遇到直接 Coombs 試驗陽性患兒，應先洗脫其紅細胞表面致敏的抗體，至直接Coombs試驗陰性后再作定型; 對華通氏膠污染的標本則必須反復洗滌后方可定型。這個原則同樣適用于ABO血型正定型。

2嬰幼兒ABO血型抗體的產生規律

嬰兒出生后，會不斷地被自然界中廣泛分布的A、B抗原及其結構類似的物質所免疫，逐漸產生抗-A、抗-B和抗-A，B。如大腸桿菌O86含有B血型物質(簡稱B物質)、某些肺炎球菌含有A血型物質(簡稱A物質)等，這些物質能被人胃腸道吸收免疫。由于對自身抗原存在免疫耐受性，因此A型個體不被A物質免疫，而與B物質起免疫反應形成抗-B;同理，B型個體不被B物質免疫，而與A物質起免疫反應形成抗-A；O型個體血清中則存在抗-A、抗-B和抗-A，B，而 AB型個體中不存在抗-A、抗-B。美國 AABB《血庫和輸血機構標準》規定，≤4個月嬰兒的受血者ABO血型鑒定，只要求用抗-A和抗-B試劑作紅細胞血型鑒定(正定型)，而不必作反定型。我國目前尚未明確規定對多大的患兒需要作反定型，首都醫科大學附屬北京兒童醫院輸血科及國內多家兒童醫院輸血科對≤6個月的嬰兒受血者，鑒定 ABO 血型只作正定型，如果正定型反應強度正常，即以正定型結果為準，給患兒選擇同型血液制品輸注；對＞6個月的嬰兒受血者則同時作正反定型相互印證，如果這類嬰兒受血者的反定型不能檢出相應抗體，則應采用更加敏感的方法鑒定，并結合患兒臨床診斷進一步分析，或送上一級血型參比實驗室作血型確證試驗，以確保患兒輸血安全[2]。

3兒科輸血前檢測的特點

兒科患者血型抗原和抗體發育的特點決定了兒科輸血前檢測具有如下特點：①患兒ABO血型正反定型常常出現不一致的現象；②患兒ABO血型正反定型常常出現弱凝集；③給患兒ABO異型的血液作交叉配血，預期的凝集不一定出現或凝集極弱，故在給嬰幼兒作交叉配血時應該首先保證ABO血型的正確性；④新生兒換血或圍產期新生兒輸血治療要考慮來自母體IgG抗體的干擾，往往不能輸與患兒同型的紅細胞；⑤由于兒科患者經常輸洗滌紅細胞或其他特殊定制的血液成分，且這些血液制品只能給某個特定患兒輸注、保存期又短，因此意外抗體篩查顯得尤其重要。

4兒科輸血展望

由于兒科輸血前檢測與成人有許多不同之處，且兒科輸血工作繁鎖、工作量大、異型輸血常見，同時兒科患者病情變化快，對血液制品規格、種類要求復雜，因此兒科輸血需要各級血站的大力支持，而且兒科輸血工作迫切需要強大的信息化支持和電子配血系統，這樣才能最大限度保證患兒輸上相合的血液成分。另外，有關部門應盡快制定兒科輸血前檢測規范及兒科輸血技術規范，使兒科輸血工作者能夠"有法可依"，使兒科輸血工作能夠盡快實現規范化。

參考文獻：

篇(4)

文章編號：1003-1383（2013）06-0907-03中圖分類號：R722.047文獻標識碼：A

近年來隨著醫學的不斷發展，各種醫療技術設備的推陳出新，新生兒重癥監護病房（NICU）的設施更加完善，新生兒急救技術取得了較大的進展，早產兒的搶救成功率和存活率明顯提高。一項早產兒流行病學調查結果顯示，2010年5月1日～2011年12月31日，我國23個省市自治區，52家醫院的早產兒出生率為9.90%[1]。另有報道早產兒存活者中留有不同傷殘者占10%～20%[2]，指出神經系統和肺損傷是早產兒遠期后遺癥的兩個主要方面[3]，可導致早產學齡兒學習困難。隨著醫學模式的轉變，專業的健康照護者面臨的挑戰，已從保證早產兒存活發展到使他們的發育和預后最優化。早產兒實施以家庭為中心的護理（Familycentered Care，FCC），使早產兒得到父母的全程照護，各方面均達到完善狀態，對提高早產兒生存質量和人口素質有著重要的意義。針對早產兒實施FCC，國外已經進行了大量研究，而國內尚處于起步階段。現就早產兒實施FCC的研究現狀作一簡要綜述，為臨床提供參考。早產兒生理發育特點及臨床表現早產兒由于未足37周出生，其組織器官的成熟度和功能較足月兒差，特別是重要器官的功能發育不成熟，使早產兒免疫力低下，容易發生感染、呼吸暫停、喂養不耐受、營養缺乏和生長發育遲緩等[4]。如早產兒體溫調節中樞發育不成熟，體溫易隨環境溫度變化，出現忽高忽低現象，不能維持穩定的正常體溫，常因寒冷而導致寒冷損傷綜合征；呼吸中樞發育不成熟，容易使早產兒出現青紫發作、肺膨脹不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系統發育不成熟容易引起嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經系統發育不成熟易導致腦室管膜下及腦室內出血，有時伴有腦實質或蛛網膜下腔出血。早產兒的第1年是生長速度最快、大腦發育的可塑性最強的階段[5]，腦發育早期是“易損性”與“可塑性”并存的時期，“可塑性”是中樞神經系統的重要特性，其結構和功能可隨體內外環境變化而發生改變，但未成熟腦存在高度可塑性的同時其“易損性”也會增加，從而導致發育異常和行為問題。因此，早產兒尤其是極低出生體重兒，出生后常需要在NICU監護，住院時間延長。NICU環境與胎兒子宮內環境、健康新生兒的環境有著巨大的差別，致使早產兒宮外面臨的環境有害因素多，如強光和噪音、作息時間不規律、缺乏規律的有益刺激、多疼痛刺激、高頻率的非預期侵入性操作、不舒適、親子分離等，這些刺激可單獨或同時對早產兒生長發育（包括未成熟的腦發育）產生直接或潛在的不良影響[6]。以家庭為中心護理模式的核心概念家庭護理即為促進家庭系統及其家庭成員，以達到最佳的健康水平為目的而進行的護理實踐活動，其服務的對象是整個家庭。FCC模式是系統化整體護理的一種形式，是以患者為中心護理工作的延伸，是適應當前醫學模式轉變的積極探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世紀中后期以患者為中心的護理模式顯然不足，患者的需求得不到很好的滿足，為解決這一突出矛盾，多數學者進行了深入的研究，發現患者與家庭關系緊密且相互影響，因此提出開展FCC模式。FCC模式不再把患兒當作單一的臨床病例看待，而是意識到患兒屬于一個家庭、一個社區和一種生命或文化的特殊形式[7]，讓家庭融入新生兒的出生、計劃和健康服務的評估，發揮家庭在養育、護理、選擇等方面的作用，更強調人是綜合體，進一步強調家庭在患兒疾病治愈過程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患兒及家庭，傳送健康信息，尊重患兒選擇權，強調患兒、家庭及照顧者間的協作，給予力量及支持，有彈性，授權[8]。FCC護理理念已比較成熟，所總結出的8條基本原則[9]及在實踐過程中拓展出的9項基本內容[10]都強調家庭在治療、護理過程中的作用。實施以家庭為中心護理模式的影響FCC的概念最早由范麗于2001年引入我國[11]，引起了兒科、產科等護理界研究熱潮。上海兒童醫學中心樓建華團隊[12，13]調查的兒科護理工作中，以家庭為中心的護理實施FCC模式，結果得到了家長的認同，家長可以和孩子在一起，患兒能得到很好地照顧。趙敏慧等[14]對比分析了讀懂早產兒行為與個體化照護指導，對父母和早產兒互動行為認知及情緒的影響，發現上述做法能有效促進父母早產兒互動行為的認知和積極情緒的形成。該學者進一步研究了FCC對早產兒母親情緒及早產兒生長發育水平的影響，結果也表明FCC能有效降低早產兒父母的抑郁情緒，且能促進早產兒的生長發育和智能發育，但這對護理人員是一大挑戰[15]，需要醫護人員與家長保持長期的、良性的溝通。楊青麗等[16]評估以家庭為中心的護理對母親和早產兒的唾液皮質醇水平的影響及其兩者之間的相關性，發現以家庭為中心的護理對反應性唾液皮質醇的水平無影響。當前國內大多數早產兒被收治在新生兒病房，父母不能參與照護，因此常會表現出焦慮和抑郁等負性情緒，最終導致他們對早產兒的治療及照護缺乏足夠信心，有的甚至還會出現消極行為。而FCC填補了早產兒父母對早產兒照護知識的空白，可以很好滿足其需求，減輕壓力。

早產兒實施FCC措施及其效果父母與醫療人員共同參與早產兒的住院護理時，父母不僅獲得了更多的護理知識，在促進孩子行動的能力及對早產兒的支持性均得到了加強[17]。措施包括：關注父母的文化背景，根據患兒具體情況，醫護人員與家長共同制定個性化護理計劃，建立早產兒個人檔案；通過課堂培訓、一對一操作示范、小冊子及視頻、網絡電話咨詢答疑等，對家長如何妥善照顧孩子進行科學指導；幫助父母認識早產兒的外表、行為和情況，指導父母讀懂早產兒的行為暗示和促進生長發育；為母乳喂養、袋鼠式護理（kangroo care，KC）提供指導和硬件支持；并與父母共同制訂個性化的出院計劃；出院前提供單獨的房間，練習照護技能，為早產兒出院后父母對其護理奠定基礎，如懷抱與喂養，洗澡與日常護理，撫觸與被動操，急救等，進而保證早產兒從病房向家庭護理轉移的順利完成。

實施FCC后，患兒出院回家，護士的角色有新的變化。在一些發達國家，早產兒出院后由社區護士做好持續的家庭訪視，有利于促進父母的照護技能、社會支持質量及母乳喂養率，患兒生長發育良好，親子互動增加。目前我國社區護士進行家庭護理較少，資雪梅等[18]將FCC作為理論基礎，觀察營養供給、信息刺激、親子交流等干預措施對新生兒生長發育的影響，結果顯示，家庭護理干預后，產婦掌握新生兒護理知識明顯優于干預前，有效降低新生兒的發病率，對新生兒生長發育和智能發育有一定促進作用。王延榮等[19]探討新生兒家庭護理的干預效果，對新生兒出院后 3 d 由專業護士上門通過現場示范、口頭講解、發放宣傳手冊等，給年輕父母普及新生兒護理知識，幫助解決護理操作上的技巧和認識問題，結果顯示產婦在新生兒護理上均有不同程度的提高，有效地降低新生兒的發病率，提高新生兒健康水平。國外有報道建議在進行家訪時，所有照顧者及決定家庭經濟者均應在場，以確保護理人員的建議能得到接受并很好地實施。護理人員在隨訪過程中，應正確評價早產兒發育指標，監測其發育狀況，早期發現其發育異常，有助于早期治療，改善患兒的預后，提高人口素質[20]。張坤堯等探討早期家庭干預對高危兒認知發育的影響，干預組采用家庭式干預模式對患兒進行早期干預，結果顯示，6月齡始各年齡段患兒智力發育和運動發育指數均顯著高于未干預組，1歲時Gesell智能檢查，五大功能區發育均先于未干預組，表明對高危兒進行早期家庭干預，系統管理，可促進其認知發育，減少傷殘發生[21]。

綜上所述，FCC護理模式是“優質護理服務示范工程”的核心體現，開展“以家庭為中心”的綜合護理措施，通過指導家長參與照護，可以使早產兒及其家庭得到全面健康維護的服務，提高父母的育兒知識。早產兒出院后持續的家庭訪視及積極、持續的護理干預，有利于促進早產兒生長發育，提高早產兒的生命質量。但在護理人員不足的情況下，要實施FCC會增加更多的人力和精力。目前我國FCC應用的深度和廣度還不夠，應端正醫護人員對FCC的態度，優化護理人力資源和素質；通過各種途徑使家屬認識到FCC的優勢，改善護理現狀，促進其推廣實施，以利于兒科護理事業的發展。

參考文獻

[1]朱燕.出生早產兒流行病學特征的前瞻性多中心調查[D].上海：復旦大學，2012.

[2]李玉鳳，劉世新.早期護理干預對早產兒智能發育的促進作用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2012，33（13）：18111812.

[3]羅蓉，母得志.建立早產兒腦損傷的隨訪與早期干預體系[J].四川大學學報（醫學版），2013，44（2）：265269.

[4]沈曉明，王衛平.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：8895.

[5]李建萍.早產兒出院后的養育[J].中國社區醫師（醫學專業），2013，15（2）：340341.

[6]臧少敏，繩宇. 新生兒重癥監護室實施發育支持護理措施及效果的研究現狀[J].護理雜志，2008，25（9B）：3537.

[7]Gates LVS，MeGrath JM，Jorgensen KM.Family issues/professionalparent partnerships[M]//Keaner C，McGrnth J.Developmental care of newberns&Infants：a guide for health professionals，USA：Elsevier，2004：288290.

[8]Cheryl L Hoying，Linda Workman，Susan Allen，等.以家庭為中心護理模式的探討及安全管理[J].中國循證兒科雜志，2009，4（6）：481484.

[9]謝立華. 以家庭為中心的護理模式在早產兒護理中的應用現狀[C].2011全國兒科護理學術交流會議論文集，2011：114117.

[10]夏蓓君.以家庭為中心的護理模式在兒科的應用現狀[J].護理研究，2013，27（10）：873875.

[11]范麗.以色列“以家庭為中心”的兒科護理[J].中華護理雜志，2003，38（1）：7173.

[12]沈寧，何萍萍，樓建華.家庭為中心的護理現狀調查[J].中國實用護理雜志，2005，21（9）：6566.

[13]何萍萍，徐麗華，沈 寧，等. 家長對“以家庭為中心護理”的認識[J].中華護理雜志，2005，40（12）：885887.

[14]趙敏慧，姚莉莉，袁浩斌，等. 讀懂早產兒行為與個體化照護指導效果探討[J].護理學雜志，2008，23（19）：79.

[15]趙敏慧，王瑛，于慧前.“以家庭為中心”的護理模式在早產兒中的臨床應用[J].中國實用護理雜志，2008，24（1）：3537.

[16]楊青麗. 家庭為中心的護理對早產兒及其母親的唾液皮質醇的影響[J].中國衛生產業，2013，10（16）：111，113.

[17]申葉林，黃碟卿.加拿大多倫多Sunnybrook Health Sciences Centre NICU護理對我國的借鑒[J].護理學報，2008，15（2）：261269.

[18]資雪梅，康錫秀.“以家庭為中心” 的護理模式對新生兒家庭護理干預研究[J].咸寧學院學報（醫學版），2008，22（5）：441443.

[19]王延榮，耿文真，陳雙麗. 新生兒的家庭護理干預[J].護理學報，2006，13（1）：5859.

篇(5)

【關鍵詞】 膽紅素 腦干聽覺誘發電位 新生兒 黃疸 聽力檢測

Abstract: Objective To explore the value of early diagnosis and clinic significance of followingup on the brainstem auditory evoked potential (BAEP ) in neonates with jaundice. Methods BAEP was detected in 258 neonates with jaundice by the myoelectricity evoked potential machine (DANTEC， Denmark). 60 cases neonatal patients with hearing loss after birth of 3 month and 6 month underwent BAEP test respectively. Results The abnormality rate of BAEP in 258 cases was 81.01%. The abnormal findings in BAEP included prolongation of PL and IPL of the wave Ⅰ、Ⅲ and Ⅴ，and undifferentiation or disappearance of the waveshape. 60 infants who had abnormal BAEPs received followingup BAEP test. Average hear threshold of the neonates after birth of 3 month and 6 month were(70±14.6)dBnHL and(42±12.6)dBnHL respectively(P＜0.001). Conclusion The jaundice can cause damage to peripheral auditory nerve and brainstem function of the neonate. There are directly relations between jaundice degree and abnormal degree of BAEP， prognosis. It is economically practicable that the technique of BAEP was used to examine the neonatal patients with hearing loss after birth of sixmonth and early intervention was performed in patients with hearing loss.

Key words: bilirubinemia； brainstem auditory evoked potential; neonate; jaundice; hearing examine

黃疸是新生兒早期最常見的癥狀，新生兒黃疸可以是生理性，也可以是病理性，后者也稱為新生兒高膽紅素血癥(Neonatal hyperbilirubinemia)。黃疸嚴重者可發生膽紅素腦病(核黃疸)，進而使腦干聽覺傳導系統受累腦干聽覺誘發電位。腦干聽覺誘發電位(BAEP)檢測可對黃疸兒提供一種無創傷、客觀地評價外周聽覺系統和腦干功能活動的有效方法。近年來，新生兒聽力檢測特別是重癥監護病房的新生兒聽力檢測已經引起學術界的普遍關注。目前，有關新生兒聽力異常的報道甚少。現就2004年10月至2006年5月在我院新生兒科住院的258例新生兒黃疸患兒BAEP檢測及聽力隨訪結果分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

258例患兒均來自本院新生兒科，男172例，女86例，平均孕周37～41周，平均出生體重3247g (2600～3950g)，無妊娠及分娩并發癥，無先天性神經系統及耳疾患，未使用耳毒性藥物，無特殊家族史。出現黃疸時間為出生后1～5d，黃疸持續時間為23～30d，檢測日齡為5～30d。根據血清間接膽紅素(unconjugated hyperbilirubin，UCB)水平分為4組，A組為對照組，正常足月新生兒，UCB＜220μmol/L，共28例；B組患兒UCB 220～308μmol/L，65例；C組患兒UCB308～342μmol/L，91例；D組患兒UCB＞342μmol/L，102例。對新生兒期BAEP檢測聽力異常的209例患兒，分別于3、6個月后再行BAEP檢測。

1.2 BAEP檢測方法

采用丹迪公司Keypoint肌電誘發電位儀，在安靜、室溫20～25℃，患兒自然睡眠狀態下檢測，哭鬧者使用10％水合氯醛溶液(0.4～0.5mL/kg)口服以誘發睡眠。患兒平臥位，使用一次性粘貼電極，記錄電極置于頭頂(CZ)，參考電極置于同側測試耳耳后乳突，對側耳白噪音屏蔽，短聲刺激受檢耳，刺激強度采用感覺級，最大不超過110dB，頻率10Hz，疊加1024 次，左右側耳分別檢查并重復一次以確保其準確率，分別測定BAEP各波潛伏期(PL)，波峰間期(IPL)，波幅及波形分化情況。對每位患兒同時測血清總膽紅素和間接膽紅素濃度。

1.3 BAEP異常判斷標準

①主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ消失或波形分化不良，重復性差；②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及IPL大于本室正常值；③各波PL側差(ILD)＞0.4ms；④同測Ⅴ波與Ⅰ波波幅比＜0.5，其中任一項異常即屬異常例。以V波反應閾值＞30dBnHL作為2～4kHz范圍聽力損失指標，聽力損失程度標準［1］：輕度(聽閾36～50dBnHL)，中度(聽閾51～70dBnHL)，重度(聽閾71～90dBnHL)，極重度(聽閾＞90dBnHL)。BAEP異常者，建議3月齡復查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用±s表示，采用單因素方差分析，方差齊性用LSD法，方差非齊性用Dunnett's T3法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BAEP檢測結果

本組258例黃疸患兒新生兒期BAEP檢測異常209例，異常率為81.01 %，被確診存在不同程度的聽力損失。異常主要表現為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期均延長，Ⅰ～Ⅴ波間期延長，波形分化不良或波形消失。異常率隨UCB水平的增高而增高； BAEP異常率B、C、D組與A組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；四組間兩兩比較，B與C組、C組與D組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。表1 各組UCB與BAEP異常率比較(略)

2.2 聽力障礙兒BAEP復查聽力損失耳聽閾情況

258例黃疸兒中116例于3月齡時進行BAEP復診，異常率為27.59％，V波平均聽閾為(70±14.6)dBnHL；116例中有60例于6月齡進行第2次BAEP復診，異常率為15％；復查V波平均聽閾為(42±12.6)dBnHL，即評價聽閾比3月齡患兒提高，差異有統計學意義(P＜0.001)。見表2。表2 聽力障礙兒BAEP復查聽力損失耳聽閾情況（略）

3 討論

BAEP可記錄聲刺激后聽覺系統所產生的一系列電位反應，可全面反應聽神經的生理過程和病理現象，對新生兒黃疸患兒能較早而敏感地反應膽紅素的神經毒性作用。BAEP 穩定出現的是Ⅰ～Ⅴ波，分別代表不同部位所產生的電位。其特定的神經發生源［2］分別為：Ⅰ波聽神經顱外段；Ⅱ波耳蝸神經核；Ⅲ波上橄欖核；Ⅳ波外側丘系；Ⅴ波中腦下丘。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波在整個刺激強度范圍內比較穩定，所以常以Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL，Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL來代表神經系統的損害程度。妊娠28周～30周時胎兒即可記錄到BAEP。BAEP的波形、形態是隨生長發育而成熟變化的，隨著年齡的增長，BAEP的PL縮短，波幅增加，波Ⅴ最顯著［2］。

60%足月兒、80%早產兒在生后均會出現黃疸，目前認為間接膽紅素增高有一定的毒性，可透過生物膜及血腦屏障，特別是新生兒血腦屏障發育不成熟，一般認為間接膽紅素升高超過324μmol/L，可通過血腦屏障進入腦組織，毒害腦細胞，如此時得不到及時診斷和治療，嚴重者可引起核黃疸，導致中樞神經受損［3-4］。BAEP在膽紅素導致腦損害的最早期即可出現改變，也是病情發展的靈敏監測指標之一［5-6］。近年來研究發現，聽覺傳導通路遵循先周圍后中樞、先下位后上位腦干的發育規律，代表耳蝸及聽神經遠端電位的Ⅰ波主要在出生前發育，故各種圍產因素尤其是黃疸因素，更易引起周圍性耳聾，造成不同程度的聽力損失；代表中樞傳導功能的Ⅲ、Ⅴ波及其IPL主要在出生前1個月及出生后頭2年成熟，也可受黃疸因素的影響。故BAEP表現為多種形式異常，既有PL、IPL延長，又有波形消失。臨床可根據V波波形是否消失來判斷聽力損失的嚴重程度。

本組黃疸兒BAEP的異常率為81.01 %(209/258)。主要表現為Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期均延長或消失，Ⅰ～Ⅴ波間期延長，波形分化不良或波形消失，提示黃疸對患兒聽覺傳導通路的損害很大。在研究中我們發現Ⅰ波受累所占比例最高，說明膽紅素的增高最先侵及的是周圍聽神經，進而累及中樞，這也是新生兒黃疸患兒常伴有聽力障礙的主要原因。

膽紅素神經毒性的發生機理迄今尚未完全明確，多數學者認為其主要影響神經元突觸傳遞功能［4］。新生兒期腦屏障發育不成熟，當膽紅素濃度超過一定水平和(或)血腦屏障受到破壞時，血清游離膽紅素極易通過血腦屏障進入腦組織，而對中樞神經系統產生毒性作用。本組結果顯示，血清膽紅素濃度越高，引起 BAEP異常越明顯。膽紅素對神經細胞的毒性作用分為聚集、結合、沉積三個步驟，前兩個步驟神經元的損傷是可逆的，臨床可不表現癥狀，稱為新生兒亞臨床型膽紅素神經中毒癥狀或新生兒膽紅素腦病，而到了沉積步驟病變已成為不可逆，臨床出現典型的神經功能異常癥狀即核黃疸，一般都留有后遺癥［7］。因此，及早預測、及時干預，對預防核黃疸的發生有重要意義。

由于嬰兒期處于神經系統包括聽覺系統的快速發育階段，特別是在出生后前6個月，故本組新生兒期被確診存在不同程度的聽力損失的黃疸患兒，3月齡時有116例患兒參加了第1次BAEP復診，異常率為27.59％；平均聽閾為(70±14.6)dBnHL，其聽力損失程度絕大多數為輕、中度，說明有較多的殘余聽力；經建議約6月齡復診，116例患兒中有60例參加第2次BAEP復診，異常率為15％；平均聽閾為(42±12.6)dBnHL，聽閾值下降，聽閾明顯提高，說明有相當一部分耳聽力障礙在發育過程中得到恢復，聽力狀況有顯著好轉，聽力損失有不同程度減輕。因此，BAEP對了解新生兒聽力及腦干功能障礙有重要價值。

我們認為，對BAEP檢測異常的新生兒和嬰兒，通過跟蹤和隨訪，在6個月內確診為耳聾患者或排除耳聾，對聽力異常嬰兒指導患兒及家長進一步干預手段，解除聽力異常嬰兒父母心理上、經濟上的負擔，在目前我國的國情下是經濟可行的。總之，新生兒和嬰幼兒聽力損失的早期發現和恰當的早期干預對言語、語言和認知的發育可起到關鍵的作用，使所有聽力損失患兒語言和(或)交往技能得以發展。

參考文獻

［1］聶迎玖，戚以勝，趙嘯天，等.耳聲發射技術在圍產期聽力學中的應用價值［J］. 耳鼻咽喉頭頸外科，1999，6：207-211.

［2］潘映輻.臨床誘發電位學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2000.350-351.

［3］呂回，李志斌.新生兒高膽紅素血癥與腦干聽覺誘發電位的研究［J］.廣東醫學，1997，18(1):45.

［4］李云珠，俞善昌.新生兒膽紅素腦病研究進展［J］.中華兒科雜志，1996，34:286.

［5］張家鑲，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學［M］.北京：人民衛生出版社，2000.559-562.

篇(6)

【關鍵詞】 新生兒 臍動脈 行為神經測定 圍生期窒息 酸中毒

中圖分類號:R714.250.4文獻標識號:A文章編號:1005-0515(2010)09-038-03

[Abstract]Objective To evaluate neonatal umbilical arterial blood gas analysis and behavioral neurological relationships. Methods Hospital from September 2008 to July 2010 to study delivery of term infants were divided into control group of 30 patients and observed 20 patients in the observation group divided according to severity of severe asphyxia group of 15 cases and light asphyxia group, 15 cases were neonatal umbilical arterial blood gas analysis and NBNA score. Results In the control group and observation group and umbilical arterial blood

pH, BE were significant differences (P

[Key words] Newborn umbilical artery behavioral neurological perinatal asphyxia acid poisoning

圍生期窒息常導致酸中毒,而酸中毒尤其是嚴重酸中毒(pH≤7.00)是導致新生兒神經系統損傷甚至死亡的高危因素之一,因此,產時密切監測,利用生化指標判斷、評估圍生兒有否缺氧、酸中毒及其程度,及時處理,對改善圍生兒預后有十分重要的意義。有研究報道,臍動脈血pH值水平與胎兒不良預后相關[1]。本研究選擇在我院分娩的足月新生兒進行臍動脈血氣分析及NBNA評分,探討新生兒臍動脈血血氣分析、新生兒結局之間的相關性,現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

本研究選擇2008年9月至2010年7月在我院出生的足月新生兒50例為研究對象,分為觀察組30例和對照組20例。對照組納入標準:足月妊娠、順產、無妊娠并發癥及合并癥、無產時胎兒窘迫、新生兒出生1 min、5 min Apgar評分≥8分。觀察組納入標準:妊娠并發癥或合并癥,產時胎兒窘迫,負壓胎吸助娩,新生兒出生1 min、5 min Apgar評分≤7分。觀察組中又根據Apgar評分分為重度窒息組15例和輕度窒息組15例。三組間在胎齡、性別、出生體重及父母親文化程度等比較差異無統計學意義。

1.2 研究方法

1.2.1 標本收集 臍動脈血采集于新生兒出生后第1次呼吸前,用兩把止血鉗在近胎兒端鉗夾長約20 cm 臍帶,用肝素化注射器抽取臍動脈血0.5 mL即刻送檢,進行血氣分析測定,固定時間、人員采集。

1.2.2 NBNA評分 分別于新生兒生后第4～6 d及第26～28 d由固定人員測量、記錄,采用中國新生兒20項行為神經評分法[2]。NBNA分為5部分:行為能力(6項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4項)、原始反射(3項)和一般估價(3項)。每項評分有3個分度:0分、1分和2分。NBNA評分滿分為40分,正常為35～40分,35分以下為異常。

1.3 統計學處理

本組數據采用SPSS 15.0統計軟件處理,計量資料以表示,應用方差分析進行各組間比較,采用直線相關分析。計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組新生兒臍動脈血pH值、BE與NBNA

結果見表1、表2、表3。三組pH值、BE值組間比較差異均有統計學意義(P

注: *對照組與輕度窒息組比較,t=4.735,P

注: *對照組與輕度窒息組比較,t=7.650,P

2.2 新生兒臍動脈血氣與相關因素的關系

觀察組中pH值與第4～6 d NBNA、第26～28 d NBNA的評分值呈顯著正相關(r=0.510、0.320;P

3 討論

新生兒行為神經測定法自1990年在我國制定以來,廣泛用于臨床,并被證明可信度高、效果好。NBNA和其他方法對預測窒息兒預后的研究結果顯示,NBNA 預測預后的敏感性和特異性均超過80%[1,2] 。NBNA 主要是對新生兒的行為能力、肌張力狀態、原始反射和一般狀態進行評定。大量資料證實,NBNA能早期發現新生兒腦功能異常[1,2]。本文結果顯示,在第4～6 d輕度窒息組NBNA評分較對照組有所降低,而重度窒息組NBNA評分較對照組明顯降低,且與輕度窒息組比較差異有統計學意義。說明缺氧程度越重,NBNA評分越低,這在窒息患兒中表現更明顯。隨著患兒日齡增長,輕度窒息組、重度窒息組NBNA值均較前升高,表明神經系統損害有改善趨勢,而NBNA值能客觀反映其變化。

NBNA是一項簡便有效的臨床測定方法,近年來在國內開始應用于對窒息新生兒預后的預測,是早期發現腦損傷和預后評估敏感的指標,對新生兒腦損傷有極重要的診斷價值,并可及時對嬰幼兒智力發育作出預測。我們對于新生兒生后4～6 d、26～28 d分別進行NBNA 評分,發現4～6 d NBNA 評分明顯低于26～28 d NBNA 評分。由此可見,NBNA 評分可早期發現新生兒因腦損傷所致的神經行為異常。輕度窒息兒及時糾正缺氧后,隨日齡增長,腦功能可以得到改善,神經行為能力可以逐漸恢復[3-5]。

目前國際上公認,診斷圍生期窒息必須具備血氣指標[6],臍動脈血反映胎兒各器官組織狀態。因此,臍動脈血pH和BE值,可以揭示分娩時新生兒的酸堿狀況。本研究結果顯示,窒息程度與新生兒臍動脈血pH值、BE值密切相關,窒息程度越重,pH值、BE值越低,并且pH值、BE值與第4～6 d NBNA、第26～28 d NBNA的評分值呈顯著的相關性,表明監測新生兒酸堿代謝情況,可以作為評估新生兒近期預后的生化指標。鮑秀蘭等[7] 的研究表明,產時單純呼吸性酸中毒與新生兒中樞神經系統、心血管系統、呼吸系統、腎臟并發癥的發生不論在頻率或嚴重程度上均不相關,這可能與新生兒呼吸性酸中毒較易恢復有關。有學者認為,呼吸性酸中毒可見于正常分娩過程,是一種短暫無害的酸血癥[8]。

綜上所述,臍動脈血pH值、BE值與NBNA具有較好的相關性,可作為評估產時胎兒酸堿平衡的指標[9]。對高危妊娠、陰道助產、低Apgar評分的新生兒,常規檢測臍動脈血氣分析,可及時加強監測,防止圍生兒缺氧損傷的進一步發展。臍血標本采集簡便,結合Apgar評分和NBNA評分可 用來判斷產時胎兒窘迫、新生兒窒息和預測新生兒病理狀態,建議有條件醫院對有產科高危因素新生兒進行臍動脈血氣分析檢查和NBNA評分,以便進行早期干預,減少神經系統后遺癥[10,11]。

參考文獻

[1] 全國新生兒行為神經科研協作組, 全國新生兒生長發育科研協作組. 中國12城市正常新生兒20項行為神經評價[J]. 中華兒科雜志, 2003, 28: 160162.

[2] 葉曉秀, 梁玉蘭, 桑曉梅, 等. 圍生期窒息新生兒血氣變化與神經損害的關系[J]. 西部醫學, 2009, 19(5): 892893.

[3]Sjovall J, Reyes H. Bile acids and progesterone metabolites in intrahepatic cholestasis of pregnancy [J]. Annals of Medicine, 2006, 32(2): 94-106.

[4]Pandak WM. Effects of CYP7A1 over expression on cholesterol and bile acid homeostasis [J ]. Am J Physiol Gast rointest L Iver Physiol ,2003,281 (4) :878 -889.

[5]Mazzella G, Nicola R, Francesco A, et al . Ursodexy cholic acid administration in patients with cholestasis of pregnancy : effects on primary bile acid in babies and mothers [J]. Hepatology ,2009 ,33(3):504-508.

[6] 陳自勵, 何銳智, 彭 倩, 等. 臍動脈血氣在新生兒窒息診斷中的意義和價值[J]. 中華圍產醫學雜志, 2008, 9(1): 2427.

[7] 鮑秀蘭. 新生兒行為神經測定在預報新生兒缺氧缺血性腦病預后中的意義[J]. 中國實用兒科雜志, 2008, 10(2): 8486.

[8] Nordstrom L. Lactate measurements in scalp and cord arterial blood [J]. Curr Opin 0bstet Gynecol, 2008, 13(2): 141145.

[9] 張燕麗,葉曉秀,簡國江,梁玉蘭,劉春梅,袁丹. 新生兒臍血血氣分析與新生兒行為神經測定的相關性分析[J]兒科藥學雜志,2008,14(5)10-12.

篇(7)

【摘要】 目的 分析新生兒肺炎的病原菌分布及其對常用抗生素的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據。方法 采用VitekAms System和 KirbyBauer法對558例新生兒肺炎的痰液標本進行細菌培養并檢測其對多種抗生素的耐藥性。結果 共分離培養出病原菌352株，陽性率為63.1%，其中革蘭陰性菌264株，占75.0%；革蘭陽性菌63株，占17. 9%；真菌25株，占7.1%。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌和不動桿菌為主， 革蘭陰性桿菌對第三代頭抱菌素的耐藥率較高，亞胺培南是治療革蘭陰性菌感染最有效的藥物；革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌為主，層析萬古霉素仍然是治療革蘭陽性球菌感染的最有效藥物。結論 新生兒肺炎的病原菌分布以革蘭陰性菌為主，開展細菌耐藥性的監測對新生兒科臨床抗生素的合理應用，提高現有抗生素的療效，減緩耐藥菌株的發生與發展有重要意義。

【關鍵詞】 肺炎；新生兒；病原菌；耐藥性

新生兒免疫功能低下，極易發生各種呼吸道感染，尤其是新生兒肺炎最多見。目前臨床上多依據經驗治療，但由于近年來臨床上廣泛使用抗生素，其臨床表現不再具特征性，感染能否得到有效的治療取決于感染病原體是否明確，并是否合理使用藥物［1］。筆者對我院2003年1月至2008年12月558例新生兒肺炎的痰液標本的病原菌分布及耐藥情況進行了回顧分析，為兒科醫師對抗生素的合理選用提供理論指導。

1 資料和方法

1.1 標本來源

菌種標本取自2003年1月至2008年12月我院兒科病區送檢的新生兒肺炎痰液標本。全部標本均為入院時擬診為肺炎時在嚴格的無菌操作下用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或痰液，置滅菌容器內立即送細菌培養。

1.2 標本處理

將標本接種于5%綿羊血瓊脂平板及流感嗜血桿菌平板(HAEM:法國生物梅里埃公司產品) ，分別置35℃和35℃、7% CO2 的孵箱中培養18～24 h。

1.3 菌種鑒定及藥敏試驗

菌種鑒定及藥敏試驗均采用法國梅里埃公司的VitekAms System和 KirbyBauer法。結果判斷：采用美國臨床實驗室標準化協會（CLSI ）頒布的標準M100s18 進行［2］，以無菌生長的最低濃度判定該藥對該株細菌的最低抑菌濃度(MIC) 。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.4 結果

共檢測新生兒肺炎下呼吸道痰液標本558例，分離出病原菌352株，陽性率為63.1%，其中革蘭陰性菌264株，占75.0%；革蘭陽性菌63株，占17. 9%；真菌28株，占7.1%。詳細的菌種分布情況見表1。革蘭陰性桿菌對第三代頭抱菌素的耐藥率較高，可能與產超廣譜β內酰胺酶菌株的增多有關，亞胺培南是治療革蘭陰性菌感染最有效的藥物，詳見表2；革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌為主，層析萬古霉素仍然是治療革蘭陽性球菌感染的最有效藥物，詳見表3。所有真菌均不對氟康唑耐藥。表1 新生兒肺炎常見細菌種類分布情況（略）表2 新生兒肺炎常見革蘭陰性菌耐藥率(略)表3 新生兒肺炎常見革蘭氏陽性球菌的耐藥率（略）

3 討論

由于新生兒抵抗力較低，感染一直是他們所面臨的主要問題，而新生兒肺炎又居新生兒感染的首位，加上住院時間長，機械通氣和吸痰等侵入性操作，使兒科病房中新生兒肺炎的病原體及其耐藥性與以往相比有了很大的不同［3］ 。本組資料顯示我院兒科科近6年新生兒肺炎的病原體以革蘭陰性桿菌為主，占75.0%；檢出率前3位分別是大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌，與董方等［4］報道相近。革蘭陽性菌檢出率為15.0%，革蘭陽性菌檢出率最高的是甲型鏈球菌及金黃色葡萄球菌，均為20株，各占5.7%，凝固酶陰性的葡萄球菌檢出14株，占4.0% ，但一般情況下，甲型鏈球菌被視為呼吸道的正常菌群，這提示致病的革蘭陽性球菌感染在整個新生兒肺炎中越來越少。而真菌檢出率達7.1%，呈上升的趨勢。我院新生兒肺炎感染的真菌主要是白色念珠菌，達6.5%。我們認為這樣的結果可能是新生兒呼吸系統發育未成熟，正常菌群尚未很好建立，皮膚黏膜的屏障功能低下，產生特異性IgM的能力不足，免疫系統不完善和超廣譜抗生素的應用殺滅了敏感細菌，破壞了黏膜的正常菌群，使耐藥菌株和真菌大量繁殖有關。

革蘭陰性菌對多種常用抗生素均產生較高的耐藥性，但對第三代頭孢菌素耐藥率不高，除銅綠假單胞菌外的革蘭陰性菌對第三代頭孢菌素的耐藥率均低于25％。說明大多數革蘭陰性桿菌除銅綠假單胞菌外仍對第三代頭孢菌素敏感，但其敏感度與開始應用第三代頭孢菌素時已明顯不同。這與伴隨上述抗生素的廣泛應用出現產超廣譜β內酰胺酶的革蘭陰性桿菌有關。B內酰胺酶主要包括AmpC 酶和ESBLs。ESBLs產酶株對頭霉素類敏感，AmpC 酶產酶株則耐藥； ESBLs 多數可被克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制，而這些酶抑制劑一般不抑制AmpC 酶，且AmpC 酶具有較強的橫向傳播能力［56］，故臨床分離的革蘭陰性桿菌耐藥株進行AmpC 酶和ESBLs的檢測尤為重要。部分B內酰胺酶類抗生素（氨芐西林、派拉西林和頭孢派酮）在添加β內酰胺酶抑制劑（舒巴坦/他左巴坦）后，對革蘭陰性桿菌的耐藥率尤其是對銅綠假單胞菌的耐藥率明顯降低，提示β內酰胺酶抑制劑在降低細菌耐藥性的應用中有著廣闊的前景。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素（亞胺培南）高度敏感，耐藥率為0，但其對除頭孢他定、頭孢派酮/舒巴坦及派拉西林/他左巴坦外的所有第三代頭孢菌素產生耐藥性。藥敏分析還發現亞胺培南對所測定的各類革蘭陰性桿菌耐藥率均為0，與黃勇等報道相符［7］，提示其是目前臨床上搶救嚴重革蘭陰性桿菌感染最有價值的品種。另外，本資料還發現，多數的革蘭陰性桿菌對阿米卡星和左旋氧氟沙星耐藥率較低，與成人病房對該兩種藥物的高耐藥性不相同［8］，這可能與這兩種藥物在兒科的應用較少有關。

最常見的革蘭陽性球菌，是一種條件致病菌。本組病例中葡萄球菌除對其對層析萬古霉素高度敏感，對左旋氧氟沙星和派拉西林/舒巴坦較敏感外，其對青霉素和紅霉素、本唑西林、氨芐西林、頭孢唑啉的耐藥率也已超過60％。近年研究結果顯示，MRS比例呈增高趨勢［9］，而本組的結果顯示MRS達到了葡萄球菌的65.0 %，MRS均呈多種耐藥，不僅對甲氧西林等β內酰胺類抗生素，也對喹諾酮類、大環內酯類和克林霉素類呈現耐藥，尤其值得警惕的是MRCNS檢出率高達75.0 %，已超過MRSA成為MRS的主要來源。CNS一直被認為是條件致病菌，現在很多研究證明由于CNS 能產生多糖黏質，這種黏質能促使CNS 對光滑表面的黏附，還能抵御機體的免疫吞噬，同時還是一種毒力因子。因此CNS感染在住院患者中越來越多，其引發的感染常與侵入性操作等因素相關［1011 ］ 。本研究未發現層析萬古霉素耐藥的葡萄球菌，這與層析萬古霉素均為國外進口，在國內無仿制產品、臨床并未廣泛應用有關。盡管如此，近年已有學者報道發現萬古霉素低敏感性的葡萄球菌屬［12］，提示我們應加強對層析萬古霉素耐藥性的監測，控制層析萬古霉素使用適應證，以延長其使用壽命。

隨著各種細菌對抗生素耐藥不斷增高的趨勢，細菌耐藥的發展速度已經超過了研制開發新的抗生素的速度，人們已認識到合理使用抗生素的重要性。監測臨床細菌譜和耐藥性的變化趨勢是合理用藥的基礎，根據藥敏用藥是合理用藥的前提。同時，本研究發現使用越廣泛使用時間越長的抗生素出現的耐藥率越高，我們建議根據細菌對藥物的變遷，建立抗生素輪休制，有計劃地將藥物分期、分批、交替使用，以減少細菌耐藥性的產生。

參考文獻

［1］張玉瓊. 392例小兒細菌性呼吸道感染及其耐藥研究［J］.廣東醫學院學報，2004，22（3）：268.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［M］.18th ed.Wayne，2008：28.

［3］朱建萍，付四毛，潘曉芬，劉玉玲. 兒科重癥監護室細菌感染流行菌及其耐藥性［J］. 中國小兒急救醫學， 2006， 8 ( 4 ) : 335337.

［4］董方，甄景慧，張美和. 北京兒童醫院ICU細菌流行分布及耐藥性監測［J］. 首都醫科大學學報， 2005， 26 (3) : 353356.

［5］鄭利先，陳鋼，羅志揚，等. 呼吸病房革蘭陰性桿菌耐藥性研究［J］. 中華醫院感染學雜志，2005 ，15 (3) :327328.

［6］Deshpande L M， Jones R N， Fritsche T R， et al. Occurrence of plasmidicAmpC type betalactamasemediated resistance in Escherichia coli: report from the SEN TRY Antim icrobial Surveillance Program ［ J ］. Int J Antimicrob Agents， 2006， 28:578581.

［7］黃勇，陳秉孟，鄧秋連，等. 廣州兒童醫院重癥監護病房感染病原菌的分布及耐藥性分析［J］. 中國微生態學雜志， 2006， 18 (3) : 219221.

［8］曹晉桂，何曉鋒，吳鏑，等. 臨床常見革蘭陰性菌的分布動向及耐藥趨勢［J］. 微生物學通報， 2006， 33 ( 2) : 188189

［9］李衛光， 祝筠， 朱其鳳， 等. 山東省醫院感染監控網葡萄球菌屬耐藥性分析［J］. 中華醫院感染學雜志， 2008，18(9):13171319.

［10］Molina Cabrillana J ， SantanaReyes C ， Hernandez J ，et al . Incidence of nosocomial infections at a neonatal intensive careunit : a sixyear surveillance study［J ］ . Enferm Infect Microbiol Clin ，2006 ，24 (5) :307312.