序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇急診科常見的病例范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

【關鍵詞】醫院；急診搶救患者；構成；分流

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0336-02

急診科是搶救危重病的科室，隨著社會水平的提高、醫療措施的完善和人們醫療意識加強，急診患者人數激增，大多數選擇大型綜合性醫院急診科就診，造成急診室擁擠，導致工作強度大，壓力大。對急診患者病情分類管理和準確合理分流可以緩解患者滯留[1]和擁擠狀況，提高急診科的醫療質量，為急診科管理和建設提供依據。本文是對2008年2月～2012年3月我院急診搶救患者的疾病構成分類和分流去向進行回顧性分析研究，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院急診科2008年2月～2012年3月救治患者1039例，其中危急重癥需搶救患者374例（36.0%）。其中男性302例，女性137例，年齡10～83歲，平均年齡41歲。急診內科搶救病人334例（89.3%），外科搶救40例（10.7%）。

1.2方法

整理醫院急診門診患者登記情況統計，回顧性分析2008年2月～2012年3月我院急診搶救的疾病分類、診治后的分流情況進行統計學分析。疾病分類采用國際分類標準ICD-10。

1.3統計學方法

2 結果

2.1急診搶救患者就診疾病分類構成 急性搶救內科病例患心肌梗死有76例，占20.3%；冠心病有59例，占15.8%；高血壓危癥27例，占7.2%；急性腦出血及腦梗115例，占30.7%；中毒37例，占9.9%；驚厥20例，占5.3%。外科急救患急腹癥40例，占10.7%。急性腦血管意外、冠心病及心肌梗死、中毒的搶救患者比例明顯高于疾病，差異有統計學意義（P

2.2搶救患者分流情況 急救后分流情況為分科住院患者達308例（82.4%）、緊急處理后留觀患者41例（11.0%）、搶救無效死亡患者5例（1.3%）、轉院患者20例（5.3%）。搶救患者住院比率明顯高于其他分流情況，之間差異明顯，有統計學意義（P

3 討論

急診科室是面對社會的接觸病情復雜、危急性較高患者的一個窗口，近年來急診患者數量逐年增加，尤其是口碑好的綜合性醫院急診科人滿為患，對醫療人員工作是一個很大的考驗。如何改善急診患者的滯留情況，解決急診科擁擠現象，特別是對危重患者的是否搶救及時等一系列問題需要引起深入思考。對急診搶救患者構成和治療后的分流情況進行分析，使兩者間協調發展，有助于醫院的急診建設。

3.1 預檢分診[2]管理方案

我院可根據實際情況研究出一套實用性強的急診管理系統，可對急診患者資料進行信息化處理，包括信息完整輸入、分類檢索與查詢、數據圖表與趨勢等整合性強大的一軟件，加快急診節奏，減輕了傳統手工登記的繁瑣、遺漏及差錯機率。參考國內外預檢分級標準，可由分診臺護士根據患者病情輕重緩急科學地安排先后順序，對患者病史、生命體征進行評分，對患者病情進行分級分診，并將患者信息輸入急診管理系統，可使危急重癥患者得到有效、及時的救治。有生命危險需立即搶救的患者，可開放綠色通道，進入搶救室實施急救。對存在潛在生命危險的患者，病情可能隨時急劇變差，可安置搶救觀察床上緊急處理和嚴密監護。醫院要保證急診工作的正常運作，必須對醫療資源進行重新編排分配，并不斷地改進急診醫療服務流程。

3.2 搶救患者疾病構成情況與合理分流

急診患者疾病構成的分析可以為急診科管理合理化、高效率運轉提供參考依據。郝璐等[3]對急診病例疾病譜分析統計出急救前10種疾病依次為急性腦血管意外、冠心病、心率失常、中毒、驚厥、上消化道出血、惡性高血壓、急腹癥、多發病和肺心病。本文研究結果表明心腦血管系統疾病發生危急情況概率大，在急診搶救病人中所占比重大，急性腦出血及腦梗占30.7%、心肌梗死 20.3%、冠心病占15.8%。根據病譜統計分析結果，制定相應政策、制度，尤其是常見危重癥患者的急救診治和護理規范，提高診療水平，保障急診搶救成功率。不同系統發病率在季節方面也有一定規律可循，可根據就診病人數量和就診時間集中性分布情況做出急診護理人員的科學分配，采取靈活、合理、快捷的人力調配，確保醫院急診搶救護理工作順利有序進行。搶救患者中入住院者比例大，占82.4%，最大限度地調動醫療資源，擴大醫院配套設施及硬件配置，增加住院床位，首先要保證急診患者的住院床位。

3.3 護理對策

分診護士要求有高度的責任心和豐富的經驗知識，掌握好與患者及家屬的溝通技巧，能迅速評估患者的初步情況，合理分流，優先安排重癥患者的救治，提高搶救成功率，確保醫療安全，并要求全程均有護士陪同[4]，消除患者及家屬緊張情緒，向患者細致解釋，讓患者配合相關醫生治療。根據不同層次護理崗位的需求，加強護理人員知識和技能的培訓，對急救常見病、多發病、心肺復蘇等針對性學習，掌握急診搶救護理程序。后期可對急診搶救患者進行健康教育與心理干預，減少患者在醫院的滯留時間，減輕工作壓力。

參考文獻：

[1]葉立剛，張茂，周光居，等.綜合性醫院急診搶救患者構成和分流的狀況分析[J].中國急救醫學，2011，31（10）：933-936.

[2] 孫紅，繩宇，周文華.急診分診標準探討[J].護理研究，2007，21（10B）：2709-2710.

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關鍵詞：發熱；診斷；抗菌藥物；降鈣素原

發熱是臨床上常見的主訴和癥狀，由于患者往往沒有其他的定位癥狀和體征，發熱患者往往就診于急診科，特別是急性發熱患者。一般將熱程在2w內的發熱稱為急性發熱，而嚴格意義上的發熱待查指發熱持續3w以上，體溫多次超過38.3℃，經過至少1w深入細致的檢查仍不能確診的疾病群。我院急診接診的發熱患者根據情況有部分收住入各專科進一步診治，為了了解收住患者臨床特征，現對我科從2012年1月～12月從我科收住入院的發熱患者65例回顧分析。

1資料與方法

1.1一般資料 所有病例均為2012年1月1日～12月31日從急診收住入院共65例發熱患者，年齡16～92歲（表1）。體溫38.2℃～40.1℃，熱程均在1個月內，其中1w內的有43例，1～2w的有11例，大于2w的有11例。住院天數1～30d，平均8.7d。

1.2確診方法 回顧65例患者住院病歷資料，記錄其個人資料，生命體征，相關的癥狀與體征，結合血常規，感染指標，相關的影像學檢查，并根據臨床診斷歸納分析。

1.3統計學方法 用SPSS17.0軟件分析，所有數據以x±s表示。百分數間比較用χ2檢驗，組間均值比較用t檢驗。以P

2結果

2.1一般情況分析 65例發熱患者男性25例，女性40例，年齡61歲～69歲，無論是男性或女性，大于60歲年齡組的發病率最高。收住專科情況主要為血液風濕科19例（29.2%），急診科13例（20%），呼吸科8例（12，3%），消化科7例（10.7%），內分泌科7例（10.7%）， 另有1例收入ICU，2例普外科。

2.2疾病診斷分析 65例發患者診斷為感染性疾病61例（93.8%），其中呼吸系統感染40例（61.5%），腹腔感染5（7.6%）例，消化道感染4（6.2%）例，尿路感染4（6.2%）例，血流感染3（4.6%）例，皮膚感染2（3.1%）例，感染部位不明確3（4.6%）例；非感染性疾病有4（6.2%）例，分別為成人still病，淋巴瘤，亞急性甲狀腺炎，直腸癌。

2.3其他 所有患者在急診行血常規檢測，白細胞小于4×109/L7例，在4～10×109/L有23例，大于10×109/L35例，住院過程中有14例使用激素治療，有64例患者使用了各種抗菌藥物（包括碳氫霉烯類抗生素比阿培南），有32在住院過程中行降鈣素原（PCT）檢查。

3討論

通過對65例從急診收住入各專科的發熱患者的回顧分析，大于60歲的患者最多，占所有患者的70%，與其他年齡組有統計學差異，與趙曉靜的報道有顯著差異[1]，可能與本次回顧分析的資料來源于所有從急診收住入院的患者，大部分病例為2w以內的急性發熱，而急性發熱大部分為感染性發熱，相對于不明原因的發熱待查病因要單純[2]，老年人由于相對基礎疾病多，發生感染的概率高，而且更易接受住院治療。從病例的收治專科看，血液風濕科最多，與醫生認為發熱為血液風濕科專科疾病的常見表現以及本院無感染科有關，有相當一部分病例收住急診科，與大部分發熱病例無專科定位癥狀與體征以及專科住院床位緊張有關。有1例病例收住入ICU，最后診斷為膿毒血癥，提示急診科應對膿毒血癥提高警惕[3]。

從發熱的病因看[4]，感染性因素占到了大多數，主要為呼吸系統感染，尿路感染，腸道感染等，與程新春報道的一致[5]。本次病例大部分為老年人，老年人防御屏障功能和免疫功能減弱[6]，更易發生各種感染。但未有結核感染，結核感染大多為慢性感染，主要表現[7]為長期低熱及長期不明原因發熱，在急診科就診的比例低，同時結核感染表現不典型，診斷困難。血流感染比例低，僅有3例，血培養的陽性率及送檢率低是主要原因，與院外使用抗菌素，血培養送檢不標準，送檢意識不強有關。另外，從診斷及治療技術看，僅有1例病例未使用抗菌藥物，使用抗菌藥物經驗性用藥占大多數，藥物的使用及療程隨意性大，大多沒有病原學依據。很多患者沒有查血清感染性指標，如[8]PCT，文獻報告，以PCT指導抗菌藥物的使用能減少抗菌藥的使用量及療程，并沒有增加病死率[9，10]。有14例病例使用了激素，在感染性發熱中激素的作用尚有爭論，使用激素需謹慎，特別是老年患者。另有4例非感染性發熱，比例較低，與本次回顧分析的病例大都為急性發熱有關，但臨床中需對此類病例提高警惕，特別是抗感染效果不佳的病例[11-13]。

總之，急診收住院的發熱患者以老年人為主，而且大部分為急性發熱，感染性比例超過90%，以呼吸系統感染為主，但仍需警惕非感染性發熱。治療上抗菌藥物使用需規范，盡量明確感染灶及病原體，另外需加強降鈣素原的檢測，有助于抗菌藥物的合理使用。

參考文獻：

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篇(3)

關鍵詞：PDCA循環法；急診科；護士培訓

急診科是處理急危重患者的臨床一線科室，其接診患者病情急、病種類別多，治療和搶救過程復雜等，針對特殊性，要求急診科護理人員必須具備較高的急診護理素質。我院是一所縣級綜合二級甲等醫院，急診科主要由院前急救；急診搶救；急診留觀；門、急診成人、小兒輸液組成。每年新進的護理人員較多，為了讓新入科的護士適應新的環境，熟練掌握急診科相關專業知識和急救技能，更好的適應急診科的工作，我科于2012年開始實施PDCA循環法培訓，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年入科的所有護士36名，將其定為觀察組，對照組為2009年1月～2011年1月入科的所有護士15名。

1.2方法

1.2.1計劃（P）根據護理部的要求，制定急診科新護士的培訓目標及考核要求。

1.2.1.1培訓目標培養護士良好的職業道德，慎獨及敬業精神。①熟悉急診科工作環境，掌握各種規章制度和各班職責并認真履行。②掌握急診科輸液流程，急、危重癥患者的處理流程，急診分診流程，院前急救流程，“三無”的處理流程等。③熟練掌握基礎護理操作和急診專科操作技能。④掌握急診科常見藥物注射方法、常用劑量、不良反應、注意事項。⑤熟練掌握急診科各種搶救儀器的使用。⑥掌握科內常見急、危重癥患者的臨床表現、病情觀察及急救處理。⑦掌握常見留觀患者的病情觀察，120轉運途中的安全管理及急診轉運途中的安全管理。⑧掌握急診患者的心理特點及溝通技巧。⑨掌握急診科醫院感染預防與控制原則

1.2.1.2培訓方法 實施一對一帶教，主要由N3級護士負責，其他護士輔助。①示范培訓。②小講課。③自學。

1.2.1.3培訓內容 ①通過帶教老師傳、帶、教，和其他護士指導，能獨立完成每班工作，提高基礎護理操作技能。②通過教學組長和帶教老師的講解，熟練掌握除顫儀、監護儀、心電圖機、電動洗胃機、簡易呼吸氣囊、呼吸機、快速血糖儀使用。③通過跟隨帶教老師出診和老師講解，掌握急救車上儀器、物品使用；急救患者的處理流程，“三無”患者的處理，掌握院前急救技術，120轉運途中患者的安全管理。④通過護士長、教學組長及老師的講解和演示，掌握心肺復蘇基本生命支持術、洗胃術及相關知識、溺水的急救、氣道異物阻塞的處理、急性心肌梗死的急救、主動脈夾層的急救處理、各類休克的特點及急救、有機磷農藥中毒的急救及相關知識、雙硫侖樣反應的臨床表現及處理、急診科常見留觀患者的病情觀察及護理、急診常用藥物的作用與注意事項、急診相關工作流程。⑤參加科室每月業務學習，三基操作及專科操作培訓。

2.1.4培訓時間 1年。

2.2實施（D）

2.2.1入科第一天由護士長接待，介紹本科室新護士培訓的計劃，目標及考核要求；科室規章制度；各班職責；相關工作流程，安排帶教老師。

2.2.2每周由護士長或教學組長講課，講課的內容為急診患者的的分診，急診科常見危重患者的臨床表現、搶救及病情觀察；急診常用藥物的作用與注意事項，急診常見留觀患者的病情觀察，急診患者的心理特點與溝通技巧；120轉運途中的安全管理，急診轉運途中的安全管理等，入科第2 w由教學組長培訓本科的專科操作。1個月后進行情景模擬的演練培訓，設置不同的場景和案例，要求護士反應達到最快[1]。

2.2.3參加每月科室組織的業務學習及臨床病例討論。

2.2.4自學《基礎護理學》和護理部下發的《護理管理手冊》及《護理技術操作規范》。

2.2.5要求新護士隨身攜帶筆記本，隨時記錄工作中遇到的各種疑問，新護士在培訓期間固定一對一帶教，實行跟班制，要求老師在臨床帶教中做到多講解，多示教，多提問，多鼓勵，充分調動護士的工作積極性。

2.3檢查（C） N1級護士培訓周期為1年，在培訓期間，護士長每周晨會提問，每月底進行一次理論及專科操作考核，每季度參加醫院組織的季度考核，每年底參加醫院的年度考核。并將每次考核的成績記錄在護士個人的手冊上。

2.4處理（A） 對于考核合格的新護士進行下一階段N1級護士的培訓，考核不及格者分析原因，提出解決問題的方法，進行下一個PDCA循環培訓，直至培訓合格為止。

2.5統計學方法 將所得資料輸入計算機，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。

3 結果

兩組各項觀察指標比較，見表1

4 討論

PDCA循環法是個大環套小環，一環扣一環的制約環，在臨床年輕護士的培訓中我們遵循PDCA循環法即計劃-實施-檢查-處理的程序，可及時發現臨床帶教中存在的問題，及時制定切實可行的教學目標及方法，解決現存或潛在的教學問題。

本次研究選取我院新入職的護士36例作為研究對象，隨機將其分為對照組和觀察組，對其實施一對一帶教，①示范培訓。②小講課。③自學。主要由N3級護士負責，其他護士輔助，培訓時間為一年。通過一年的培訓，觀察組的護士理論考試、專科操作考試、基護操作考試成績均優于對照組，組件對比有顯著的差異。綜上所述，對急診科的新護士使用PDCA循環法進行培訓，可以使帶教能力及效果直線上升，提高了護士基礎理論、基護操作及專業能力，提升了護士的應變能力及了患者的滿意度，是臨床新護士培訓中行之有效的方法。

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關鍵詞：急腹癥；分診流程

急腹癥是急性腹痛疾病的總稱[1]，它包括外科、內科和婦產科等急腹癥。急腹癥是急診科常見疾病之一，它以發病急、變化快、病情重為其特征。急診護士如何及時做出正確的分診，分診是否正確是關系到搶救是否成功的因素之一[2]，因此護士必須掌握正確的分診方法，才能配合各科醫生進行快速診斷治療。我科根據急腹癥的特點，制定出分診流程：一望、二問、三體查、四分診，能夠提高急診科急腹癥患者的分診準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入從2012年2月～2013年2月于廣東省中醫院芳村醫院急診科就診的急腹癥患者1592例，其中外科急腹癥926例（其中膽結石246例，膽囊炎208例，急性闌尾炎50例、急性腹膜炎20例、泌尿道結石306例、腸梗阻86例、胃穿孔10例），內科急腹癥621例（其中急性胃腸炎409例、急性胰腺炎30例、急性心肌梗死34例、泌尿系感染148例），婦科急腹癥45例（其中宮外孕11例、急性盆腔炎29例、不全性流產致大出血5例）。

1.2方法 我科根據急腹癥的特點，制定出分診流程：一望、二問、三體查、四分診。

一望：用眼睛全面細致地觀察病情，以患者的入院方式、神態、面色、表情、行為來判斷疾病的嚴重程度。如患者是躺在轉運車上送來的，出現意識不清者表明病情嚴重；患者有急性痛苦面容，腹肌緊張甚至板狀腹，提示疼痛嚴重可能出現消化道穿孔；患者煩躁、面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏細弱，可能是休克表現；患者出現特有的姿勢和（如輾轉），提示泌尿系結石腹痛可能。

二問：急腹癥的患者詢問病史應"簡、快、有重點"。"簡"體現在了解主訴、現病史要簡潔，"快"體現在迅速問道重點，簡潔而迅速問出腹痛部位、性質以分診，如在右下腹需考慮闌尾炎可能，如女性腹痛在下腹需考慮婦科腹痛；根據腹痛特點分析判斷再"有重點"詢問患者起病時間、腹痛性質（如是隱痛、鈍痛、絞痛、陣發性痛、還是脹痛等）、每次疼痛持續的時間、是否可自行緩解、是否伴有放射痛（急性膽囊結石膽囊炎發作時，可向右肩及右肩胛下角區放射；急性胰腺炎發作時可放射至左腰背部；輸尿管結石引起的疼痛可向下腹及會放射等）、疼痛部位是否固定等。女性患者應簡要詢問月經史，是否有排除黃體破裂或異位妊娠。

三查：問診時可同時進行護理查體。一接診應馬上做好患者的體溫、吸呼、脈搏、血壓監測，以判斷患者生命體征是否穩定。然后進行腹部查體，重點檢查腹肌是否緊張，有無壓痛及反跳痛，以了解是否出現急腹癥。應用深壓手法針對常見部位進行壓痛及反跳痛檢查，如：麥氏點有壓痛及反跳痛，提示急性闌尾炎可能；墨菲氏征陽性，是急性膽囊炎發作表現；出現急性腹膜炎時，可有全腹壓痛、腹肌肌緊張甚至板狀腹等；消化道穿孔時腹痛多在先出現上腹痛并逐漸累及全腹，伴腹膜刺激征陽性。

四分診：通過"一望、二問、三查體"所得到的初步資料，綜合分析，分清病情輕重緩急，初步判斷內外科腹痛，然后分診或優先分診至相應的專科進行處理或搶救治療。

2 結果

本研究共納入分診1592例急腹癥患者，其中外科926例，分診正確896例（97%）；內科621例，分診正確603例（97%）；婦科45例，分診正確42例（93%）。全部病例確診依據經B超、X線、CT提供、手術證實及查體確診，患者均在短期內得以控制癥狀、診斷明確和及時治療。

3 討論

急腹癥是急診科常見疾患之一，正確的預檢分診是急腹癥患者得到快速診斷防止延誤搶救時機的關鍵所在。我科根據急腹癥的特點，制定出"一望、二問、三體查、四分診"的接診流程能夠提高急診科急腹癥患者的分診準確率。

腹痛患者大多存在心理焦慮情況，作為急診接診分診區護士應掌握急腹癥臨床表現，熟悉急腹癥的病理特點[3]，不斷深化總結臨床經驗，培養具備快速、準確各種急腹癥的鑒別判斷能力，掌握急腹癥分診技巧，認真實施分診工作，對分診失誤病例及時分析原因，不斷提高對急性腹痛疾病的鑒別、分診能力，使患者得到及時有效的治療。

參考文獻：

[1]葉舜賓.外科學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2000：349.

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【關鍵詞】急診；醫療糾紛；原因；預防；

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0347-01

急診科是說明醫院綜合水平的標準和搶救場所，由于情況緊急，癥狀嚴重，病種多樣，情況多樣，意外多發，醫療糾紛和醫療事故發生的可能性大，急診科向來是大型綜合性醫院風險較高的科室。根據統計，綜合性醫院發生在急診科的醫療糾紛比例高達整體10%～30%。所謂醫療糾紛，指的是醫患雙方對診斷治療、護理情況等不能達成一致，以至向醫院行政部門或司法機關提訟的醫療方面的爭議事件[1]。病人多、環境噪雜，病情緊急、病種復雜，陪同人員及患者情緒焦躁，心情沉重，對各種意外都極其敏感，這些原因極易導致醫療糾紛和投訴。因此，認真分析產生醫療糾紛的原因及討論有效的對策，對醫院建設和完善醫療服務和提高護理質量都是非常有益的。本文對某醫院急診科30例醫療糾紛發生的原因進行分析，并討論防范對策。

1 資料和方法

1.1一般資料 30例醫療糾紛中，涉及患者男18例，女12例；年齡（60.7±10.4）歲；疾病類別：心血管系統疾病11例，呼吸系統疾病5例，內分泌代謝疾病3例，神經系統疾病2例，創傷2例，泌尿系統疾病4例，病因不明或其他3例；涉及糾紛的醫生，男20例，女10例；平均年齡35.4歲。

1.2研究方法 通過查閱醫療糾紛患者資料、調查患方對醫療過程中的不滿、醫方的意見，分析產生醫療糾紛的原因，并探討預防措施

2 結果

3 0例醫療糾紛中主要原因中前5位分別是急診科醫生急救技術不熟練或因知識不足造成漏診、誤診；醫務人員醫生有章不循；患方醫療知識欠缺或病情特殊等患方原因；溝通不充分；醫務人員責任心不強，服務態度差。這五種原因所占比例高達94.4%

表1 30例醫療糾紛原因構成

3 討論

3.1 發生急診科醫療糾紛主要原因

3.1.1 生急救技術不熟練或因知識不足造成漏診、誤診

急診科患者常因緊急狀況來就診，具有病情多危急、且預見性低、病種廣泛、情況復雜等特點。而急診科的醫師絕大多數不能固定，多是由其他各臨床科室抽調而來，且存在一定數量的醫師沒有經過急診專科培訓，綜合醫學知識不足，搶救技能不夠扎實，，基本操作不合格，導致發生誤診、漏診現象。這是引起醫療糾紛產生的主要原因之一，本組中有10例醫患糾紛是由于此原因造成，所占比例高達33.3%。

3.1.2 醫務人員醫生有章不循

急診患者的救治關鍵在于 “快”，有時不可以按照常規門診的處理方式來處理急診患者。但在急診救治的整個過程中還是應該嚴格遵守各項規章制度。常見的違反規章制度的行為包括病歷記錄不全面，病例修改，未嚴格落實患者的知情同意權等等。本組有6例患者由于對醫生違反規章制度不滿造成醫療糾紛，占總數的20%。

3.1.3 患方醫療知識欠缺或病情特殊等患方原因

有些醫療糾紛錯處在于患者或患者家屬。患方往往對救治期望過高，且因其醫學知識嚴重缺乏，通常指用自己的常識判斷，常具有片面性，局限性。對于突發的危急情況認識不夠，預見性差，接受度低，在這種情況下，若醫生在達不到患方的要求時，患方常常情緒激動，這極易引起醫療糾紛。還有些個例，家屬拒絕尸體解剖，造成無法明確死亡原因，家屬因此對醫生不滿，引起糾紛。還有的患者認知有誤，認為醫生就是要收紅包才會認真看病，抱著這種對醫生厭惡的負面情緒前來就診，給醫生造成很大負面影響和精神壓力，導致醫生不能正常診斷和醫治。本組有5例患者由于患方原因造成醫療糾紛，占總數的16.7%。本組有4例患者由于溝通不充分造成醫療糾紛，占總數的13.3%。

3.1.4 溝通不充分

包括以下兩方面，第一，醫生與護士有效溝通不足。護士在對患者病情并未充分了解的情況下隨意與患者談論病情，病情出現變化而未及時與醫生溝通，且無法預見與患者發生糾紛的可能。另外，有些護士自我保護意識比較薄弱，因責任心不強而導致護理記錄與病情發展不一致，出現糾紛后醫護的說法不一致等等都會導致不必要的醫療糾紛。第二，醫生對患者及患者及患者家屬解釋不夠耐心，不詳盡，過度使用專業術語，使患方不能充分了解病情，又時也會忽視患者及其家屬的心理和情感，沒有及時告知患者檢查、治療方案存在的醫療風險。有些醫生甚至對患方報喜不報憂，這及易導致在患者病情惡化時，家屬難以接受。美國的相關研究表明，發生醫療糾紛最多的醫生并非引起醫療技術最差而是由于其溝通技巧最差[2]。

3.1.5 醫務人員責任心不強，服務態度差

醫務人員常因責任感不強，工作不認真，不細致，導致觀察病情不詳細，或由于一時疏忽導致某種藥物或儀器準備不足，影響搶救，導致患方不滿。有些醫務人員服務態度不佳，態度生硬；對患者的咨詢，不能做到耐心解釋，甚至以對方不懂醫療知識為由訓斥患方，引起糾紛。

3.2 防范對策

3.2.1 強化急診的崗前培訓以及普及相關法律法規

首先，急診醫生要具備足夠的專業知識和技術水平，應對急診人員統一培訓。除了強化急診科醫生崗前培訓外，還應抽調各科醫生組成固定的急診科醫生，這是保證醫療質量和安全的關鍵，專業水平整體提高才可減少因知識不足造成漏診、誤診，從而減少醫療糾紛的發生。其次，要經常性的學習急診規章制度、并進行法律法規培訓，按照各項規章制度和法律法規與病人溝通。

3.2.2 落實各項醫療制度

急診科因患者常常病情緊急，往往有醫生不大重視病情記錄，致使自己確實采取過的救治行為因沒有文字憑證而導致醫療糾紛后敗訴。此外，處方，化驗單等單據的書寫應詳盡準確，采取多人核對的方式減少錯誤率，減少因此類錯誤引起的醫療糾紛。要將醫療過程中的各種危險因素告知患者及家屬，在其知情同意的情況下進一步采取治療措施。

3.2.3 制定應對醫療糾紛的預案

醫院應配以專人解決醫療糾紛問題及防范措施的落實。應深挖可能存在的隱患，防患于未然。當出現糾紛時，應首先與患者做好充分溝通，達成諒解，盡量做到大事化小，小事化了。如不能化解，則要徹底調查產生糾紛原因并提出處理方案。要以法律和事實為基礎，維護患者，同時也要維護急診醫務人員的合法權益。

3.2.4 重視與患者及患者家屬的溝通

這不僅僅要求醫務人員及時詳盡的將病人病情解釋給患方，同時要考慮到患方的地域差異，文化水平，以求得到患者及家屬最大程度的理解。其次要學會應對各種不同的病人，始終保持冷靜，以良好的服務態度平和的口吻接待每一位病人。

總之，醫療糾紛日益增多，醫患關系日趨緊張，是所有醫院面對的挑戰。從30例醫療糾紛發生原因的分析我們可以總結出，急診科應從強化急診科的崗前培訓以及普及相關法律法規，落實各項醫療制度以及制定應對醫療糾紛的預案等方面做好防范醫療糾紛的工作。維護患者合法權益，保護醫務人員的人身安全，應從建立良好和諧的醫患關系開始。

參考文獻

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【關鍵詞】 急診科； 全科醫師培訓； 教學醫院

Exploration and practice of the emergency general practitioner training CHEN Wei.The Third Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China

【Abstract】 Training of general practitioners was a large comprehensive teaching hospital clinical teaching and an important part of medical work, training, learning was a general practitioner to enhance their professional skills important way. Hospital emergency department was the important base for training of general practitioners, general practitioner training for the emergency and emergency medicine development was very important.This paper aimed to strengthen the general practitioner screening, guarantee the students quality;Note teaching students according to their aptitude,prominent practice ability;Extended education space, emphasizing comprehensive capability;Establish evaluation mechanism, arouse enthusiasm; teaching both sides Use and love union,provide good subsequent development support and so on, to improve the comprehensive teaching hospital emergency department general practitioner training quality are useful exploration.Make emergency general practitioner clinical operational skills, professional theory knowledge, clinical diagnosis, thinking and ethical quality in a new enhance, for its future lifelong education and development to become a qualified emergency physicians a good foundation. This paper summarizes the general practitioners in the process of emergency training advantage and deficiency, and puts forward some corresponding Suggestions.

【Key words】 Emergency department; General practitioner training; Teaching hospital

世界各國經驗表明全科醫學的發展是現代醫學的必然趨勢，我國的新醫改強調了基層醫療機構對全科醫師的迫切需要，強調了全科醫師培訓的重要性［1］。急診科是全科醫師培訓的重要基地，人力資源的培養對急診科乃至急診醫學的發展都非常重要［2］。

合格的全科醫師是接受過全科醫學專門訓練,執行全科醫療,為個人、家庭和社區提供優質、方便、經濟有效、一體化的醫療保健服務,進行生命、健康與疾病全方位負責式管理的醫生。在我國,要求一個合格的全科醫生應能勝任的工作中,首要的兩條是：社區各種常見病、多發病的醫療及適宜的會診和轉診;急、危、重患者的院前急救、轉診與出院后管理［3］。

本院是重慶醫科大學在成都的教學醫院。急診科師資力量較強，搶救設備先進，教學質量較高，常年都有大量內外科危急重患者，特別是有較多基層醫院或下級醫院無法處理或需進一步治療的危急重疑難病例送入我院急診科。充足的患者來源和復雜的病種給急診科臨床醫療和教學培訓工作提出了更高的要求，同時也為來我科的全科醫師提供了難得的學習和深造機會。為了進一步提高急診科全科醫師的培訓質量，近年來，我們在急診科全科醫師的規范化培訓方面，進行了一系列的實踐與探索，初步形成了一套行之有效的培訓和管理辦法，并取得了良好的培訓效果。

1 加強全科醫師的篩選，保證生源質量

由于全科醫師來自四面八方，素質參差不齊，而其素質的高低，不僅對其培訓效果產生重要的影響，也將在一定程度上影響到醫院的基礎醫療質量，甚至醫院的形象。因此，在接收全科醫生時，注意兩個結合，嚴格把握生源質量關。

1.1 資格審核與業務考核相結合 來本院的全科醫師，需認真填寫申請表，并經其所在單位審批蓋章后，醫院科教部進行審核。原則上要求全科醫師為醫學院校本專科畢業、已取得了執業醫生資格證、在縣以上醫院工作并具有一定的臨床經驗。經科教部審核后，科教部對符合條件的全科醫師組織統一考試，經考試合格后再擇優錄取。本院急診科每年共接收全科醫生約150名以上，對不符合要求的全科醫師建議不予接收，避免全科醫師由于知識與業務水平上的不足，在學習、工作時力不從心，達不到培訓的效果。

1.2 崗前培訓與雙向選擇相結合 通過資格審核和急診科業務考核的全科醫師，還需進行適當的崗前培訓。培訓內容除規章制度、職業道德、崗位職責之外，還要有針對性的強化臨床基本技能訓練。我院患者的整個診療過程實行全程微機網絡化管理，書寫病歷，處方和輸液單，治療單及檢查單等都是通過網絡信息化來完成。新來的全科醫師均需進行為期3天的電腦培訓，經考核合格者方可進入臨床工作。在全科醫師從崗前培訓到進入科室工作的1個月內，實行雙向選擇，再經科室綜合考核，符合要求的可以繼續完成培訓，不符合要求的建議轉科或者予以辭退；同時，全科醫師也可以根據自身的情況調整培訓時間或選擇轉科。

2 注意因材施教，突出實踐能力培養

由于全科醫師與本科生和研究生在知識背景、工作能力、年齡層次等方面差異很大，因此，區別對待并因材施教就顯得更為重要。在帶教全科醫師的實際工作中，因材施教，合理安排教學工作，突出實踐能力培養，使全科醫師的臨床實踐工作能力得到較大程度提高的同時，專業理論知識和職業道德素質也有了相應的提高。

2.1 將培訓學習目的與教學計劃制訂相結合 科室需要統籌兼顧，根據每個全科醫師與各位帶教老師的特點制訂與之相適應的培訓學習計劃，并與全科醫師進行溝通，按照他們反饋的意見加以修改，制訂相應的個性化教學計劃，保證教學工作順利有序的進行。

2.2 將全科醫師的個人素質與教學實施相結合 針對全科醫師臨床技術水平參差不齊的情況，我們一方面根據全科醫師的不同要求，安排合適的帶教老師，發揮專人帶教的優勢；另一方面，循序漸進，因材施教，做到教學實施過程個體化［4］。對基礎稍差的全科醫師，著眼于打牢基礎；而對基礎較好的全科醫師，則著眼于提高疑難重危病例的診治水平。例如在心肺復蘇操作培訓方面，應注意因人而異，收放結合。對于心肺復蘇操作基本功較好的全科醫師，在搶救危急重患者時帶教老師可以大膽放手讓其進行心肺復蘇搶救，放手不放眼，耐心傳授臨床經驗及技巧；而對基本功差的，帶教老師督促他們臺下苦練，嚴格把關，悉心指導，使他們逐步提高臨床實際操作能力。

2.3 將實踐能力培養與理論基礎夯實相結合 在重視全科醫師臨床實踐操作能力培養的同時，也決不可偏廢其他相關學科基礎理論知識的培訓。我們在教學計劃制訂和教學實施過程中，采取以下措施將實踐能力培養與理論基礎夯實有機結合：（1）多媒體教材與典型病例教學示范結合，規范急診科檢查和基本操作技術；（2）嚴格三級查房制度，對危急重或疑難患者不定期進行專題講座和討論，訓練臨床診療思維；（3）開設專題講座、多媒體教學等形式傳授急診科專業理論知識，并安排參加本科教學與示教，學習和加強急診科基本技能；（4）定期安排急診科基礎理論、基本知識專題講座，拓展知識面。

2.4 業務素質培養與職業道德素質培養相結合 本科不僅定期進行醫德醫風正反兩方面教育，要求帶教老師注重言傳身教，以良好的職業道德和醫德醫風，激發全科醫師對社會的責任心和責任感；而且組織全科醫師參加醫院黨、團、工會的學習與文體活動,醫療業務管理部門開展的醫療社會活動,知名醫學專家人文社會知識講座,讀書報告會,以及人文景觀參觀等［5］，堅持“以病人為中心”，發揚我院“大醫精誠，厚德積善”的精神，協調好醫護、醫患之間的關系，使全科醫師的職業道德培養與專業素質提高相輔相成。

3 拓展培養空間，注重綜合能力的提高

對于綜合素質較高、學有余力的全科醫師，我們借鑒研究生培養中的一些方法和經驗，通過談話和考核，在了解每一位全科醫師的真實水平的基礎上，再有針對性的進行培養。

3.1 培養臨床思維，提高診療能力 急診科工作“入門易，精通難”。對于經過一段時間帶教后有一定基礎的全科醫師，拓寬知識面、提高臨床診療思維能力是全科醫師教學的重點，特別是急危重患者的診斷和鑒別診斷，這是全科醫師要掌握的很重要的能力之一［6］。筆者采取了以下做法：（1）留觀病例交班與討論。留觀患者每天早上都要進行床旁交班，全科醫師集體討論診斷與治療原則，分析存在的問題與對策。通過這種形式培養全科醫師的診療思維，提高診治水平。（2）組織疑難病例討論。除全院性臨床病例討論會外，科室每周至少為全科醫師組織一次教學查房、每月至少一次疑難病例討論，幫助全科醫師提高臨床診斷和處理疾病的能力，拓寬臨床思路。（3）每月舉辦專題講座。舉辦形式靈活多樣的專題講座，將急診科新知識的傳授與相關學科知識的講解相結合，拓展知識面。

3.2 開展臨床研究，提高自學能力 對學有余力的全科醫師，應結合臨床復雜或典型病例，指導他們進行臨床診療經驗的分析歸納，逐步養成全面科學的收集、整理、分析臨床資料的習慣，不斷提高自學能力。我們還可以組織素質較好的全科醫師參加科室的開題報告、醫院舉辦的成功搶救和出色診斷等學術活動，鍛煉他們的科研意識和科研思路，在拓展臨床能力的基礎上，培養創新能力［7］。

3.3 教與學優勢互補，提高綜合能力 充分利用綜合性教學醫院的有利條件，將臨床經驗豐富的全科醫師、基礎知識扎實的進修生和實習生進行混合編組，在副教授或高年資主治醫師的具體指導下，共同參加本科實習生的帶教工作，給他們“在學中教、在教中學”的機會，不僅有助于不斷鞏固和提高全科醫師的專業知識和臨床診療技術水平，而且有利于本科實習生的教學與培養。

4 建立考評機制，調動教學雙方積極性

為全面了解全科醫師的教學狀況，醫院和科室都建立了教與學雙向考評機制，注意充分聽取全科醫師與帶教老師的意見，以促進教與學的雙向互動；注意加強對培訓過程的監控，將考核與獎懲結合，提高了全科醫師教與學的積極性。

4.1 建立雙向考核機制，獎罰分明 醫院和科室定期組織優秀帶教老師的臨床教學觀摩，并與帶教老師教學職稱評定和教學獎勵掛鉤，充分發揮帶教老師的主導作用，同時對帶教中出現的問題及時糾正。對全科醫師臨床工作或醫德醫風方面表現出色的，及時進行表彰。每期培訓結束前夕，科室評選優秀全科醫師，通過科教部向其所在單位通報表彰，并組織在科全科醫師向他們學習。對違反醫院規章制度或醫德醫風表現不好的全科醫師，及時進行批評教育；對個別屢教不改或造成不良影響者，報告科教部并書面通報其所在單位并提前結束培訓。

4.2 通暢信息反饋渠道，調動教學雙方的積極性 醫院科教部和科室領導經常向帶教老師、全科醫師了解情況；定期或不定期地組織帶教老師、全科醫師召開座談會；在培訓的不同階段，醫院利用反饋調查表，采取不記名方式定期對全科醫師的教學質量進行反饋性調查，了解全科醫師對學習和生活的滿意度，摸清全科醫師的愿望與要求。對全科醫師在工作和生活中遇到的問題，及時予以解決。注意加強師生間的溝通聯絡，在廣泛征求全科醫師的意見和建議的基礎上做好專題講座，開展評教評學活動，調動教學雙方的積極性，激勵師生們共同做好教與學的工作。

5 使用與關愛結合，提供良好的后續發展支持

全科醫師在培訓醫院學到了自己需要的專業知識與臨床經驗，同時也緩解了全科醫院人員緊張的矛盾，為培訓醫院的建設貢獻了自己的一份力量。因此，我們重視“使用與關愛相結合”，為全科醫師的學習和生活營造良好的氛圍，并建立起長期的感情紐帶，為全科醫師提供良好的后續發展支持。

5.1 營造良好的學習氛圍，注意生活上關心愛護 醫院和科室努力創造條件，以各種可能的方式和途徑為全科醫師提供理想的學習環境。醫院圖書館的閱覽室可以供全科醫師進行業務學習和瀏覽國內外專業期刊，醫院圖書館的專業教學網絡資源和期刊書籍也向全體全科醫師開放。此外，全科醫師宿舍全部安排在醫院公寓內，便于全科醫師隨時可以到科室進行學習，技能培訓和專業指導

5.2 建立長期的感情紐帶，營造良好的后續發展環境 以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主要內容的醫學繼續教育是醫務人員不斷提高業務水平的重要手段，而全科培訓是繼續教育的重要組成部分［8］。通過全科培訓學習懂得將來如何自主學習是全科醫師培訓結束后成長為一名稱職醫生的重要條件，但這個成長過程艱苦而漫長。在培訓結束后，醫院和科室與全科醫師所在的醫院建立穩定的業務和學術聯系并充當其堅實的后盾，盡量做到長期關心他們的成長，幫助他們解決臨床疑難問題，協助他們開展新技術，為他們回到原單位的后續發展營造良好的環境。同時，對全科醫師所在醫院轉送的患者實行優先診治，定期組織針對全科醫師的繼續教育學習班和專題學術活動等。

總之，全科醫師教育是大型綜合性教學醫院臨床教學工作的重要組成部分。實踐證明，采用的因材施教、突出實踐能力培養、使用與關愛相結合的培養方法，全科醫師普遍樂于接受，教學效果滿意，并已經為進一步強化全科醫師的專業理論學習、穩步提高急診科臨床醫療技術水平發揮了重要作用。但也注意到教學過程中尚有一些不盡如人意之處，需要在今后的教學中不斷探索和完善。

參 考 文 獻

［1］ 劉宇婷，杜亞平.關于浙江省全科醫師規范化培訓實踐的思考［J］.中華全科醫學，2010,8（5）：537.

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［3］ 劉嵐，邵雋一.臨床能力是全科醫生立足之本［J］.中華全科醫師雜志，2011，10（1）：2

［4］ Gofton W,Regehr G.Factors in optimizing the learning environment for surgical training［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449:100.

［5］ 謝波，繆李麗，李一梅，等. 全科醫師規范化培訓中人文素質培養的探索［J］.中華全科醫學，2011，9（1）：135.

［6］ 金世紅. 全科醫生要提供鑒別診斷能力［J］.中華全科醫師雜志，2011,10（1）：26.

［7］ Anderson RW. The need for research training in orthopaedic residency education ［J］. Clin Orthop Relat Res,2006,449：81.

篇(7)

【關鍵詞】 急診內科:昏迷患者;診治

作者單位:472000河南省三門峽市中心醫院急診科

在急診工作中,昏迷是臨床常見急癥之一,有相當多的患者由于家屬提供病史不清,給醫生的診斷、搶救帶來了一定的困難。往往涉及多專業多學科知識, 對昏迷患者早期診斷處理水映一個醫院急診科的水平。本科自2008年1月至2009年1月收治85例昏迷患者,現將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年1月至2009年12月收治85例昏迷患者。昏迷診斷標準根據格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcoma scale,GCS) 昏迷評分為3~8分確診為昏迷患者。均按患者家屬或目擊者提供的病史、臨床癥狀和體征。采取初步分類診斷、搶救并結合急診輔助檢查結果進行確診。85例昏迷患者中,男52例,女33例,其中“120”出診接回病例53例;本組患者年齡22~40歲者32例,該年齡段昏迷原因多系中毒。60~80歲者53例,該年齡段大多數是因基礎疾病所致昏迷。此兩個年齡段患者明顯高于其他年齡段。排除疾病:精神抑郁狀態或癔病性假性昏迷;暈厥:僅有知暫意識喪失,突然發作,在短時間內迅速恢復,少有后遺癥。

1.2 診斷方法 詳細詢問送診人員昏迷患者病史及誘發因素;迅速判斷患者是否昏迷,確定昏迷狀態;在短時間內給予吸氧、開放靜脈通道及監測生命體征;詳細系統體格檢查,根據臨床癥狀及體征、進行必要的實驗室檢查如血糖、血常規、尿常規、腎功電解質,心肌酶、心電圖、X線、CT等檢查,進一步明確診斷。所有檢查均與搶救措施同步進行,并力求在最短時間內完成,為患者搶救贏得時間。

1.3 昏迷的早期處理 盡可能地在短時間內進行病因診斷給予吸氧、補液、擴容、保持呼吸道通暢,依據患者病史及臨床分類實施搶救,對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉,應用特效解毒劑;急性腦血管患者應在腦CT、MRI檢查的同時,立即進行脫水治療降低腦內壓并應用保護腦細胞藥物;糖尿病高滲性昏迷及酮癥酸中毒予以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水;肺性腦病予以抗感染、肺腦合劑、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。低血糖昏迷予靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40 ml;心源性昏迷患者急查心電圖,對于Ⅲ度房室傳導阻滯安裝臨時起搏器,惡性心律失常者在藥物復律的同時,必要時給予同步直流電復律;在昏迷患者的基礎治療中,筆者常使用納洛酮,常用量0.4~0.8 mg靜脈滴注,5~10 min可重復使用,直至預期效果。所有患者都予吸氧、心電監護、保持呼吸道通暢,有呼吸衰竭者予氣管插管機械通氣,出現呼吸心跳停止予心肺復蘇術,同時給予對癥治療等綜合搶救,搶救成功后,待生命體征平穩后轉入ICU或各專科病室進一步治療。

2 結果

本組85例昏迷患者經搶救治療,75例搶救成功,成功率為86%。死亡病例共10例,其中院前死亡6例。

3 討論

3.1 昏迷的診斷 昏迷在急診科較常見,昏迷是功能的嚴重障礙,主要是大腦皮層和皮層下網狀結構發生高度抑制的一種狀態引起意識完全喪失的最終表現。國內文獻報告昏迷患者占內科急診危重癥觀察搶救中的15%。引起昏迷的病因眾多,腦部的原發性病變或顱外的疾病直接或間接導致大腦半球或腦干網狀結構的功能損害或破壞;或全身其他系統病變繼發代謝、中毒因素而致的神經遞質異常,神經細胞功能抑制等原因均可導致昏迷。對昏迷患者必須迅速正確做出診斷,分秒必爭的搶救和處理。由于引起昏迷的病因不同,須通過詳細詢問病史,了解昏迷發生的經過,進行全面體檢和必要的實驗室檢查,才能得出正確的診斷。

3.2 昏迷的處理原則 加強對昏迷患者的認識,抓住疾病的本質,處理關鍵問題。急診醫生在接診昏迷患者時,既要考慮常見病也要考慮少見病。在取得全面病史、正確診斷前就應迅速完成對患者的早期處理,以防止有害因素繼續危及生命。急診中首先須通過詢問病史、行CT和實驗室等檢查確定昏迷是結構性腦部病變還是彌漫性腦病。因為結構性腦部病變,要掌握好適應證,如腦出血,基底節區、腦葉出血>30 ml,丘腦、小腦出血>10 ml,可通過外科干預得到搶救,意識障礙逐漸加重者,可手術治療。彌漫性腦病患者內科治療應強調如下幾點:中毒患者要徹底洗胃,包括心肺復蘇后或者需要機械通氣輔助或控制呼吸的患者,盡快徹底洗胃;保持呼吸道通暢,必要時氣管切開、氣管插管并行機械輔助呼吸;密切觀察生命體征,運用監護儀監測,定期測定血糖、肝、腎功能和電解質,并隨時調整治療;預防治療感染;保持水、電解質平衡,確保能量供應。

3.3 死亡原因 病變本身抑制呼吸中樞或呼吸道分泌物增多、不易排出,產生呼吸道梗阻而造成中樞或周圍性呼吸衰竭;患者抵抗力差,引起繼發性感染;不能進食導致水電解質紊亂、能量代謝障礙;下丘腦功能障礙產生消化道出血。

4 小結

綜上所述,無論何種病因引起的昏迷,常提示后果嚴重,臨床醫師須加強對昏迷的認識與處理,只有予上述的最早處理,病情穩定后才能轉專科病房進一步治療。總之,迅速診斷,及時有效的處理,才能明顯降低病死率,提高搶救成功率。

參 考 文 獻

[1] 蔡春.Glasgow昏迷計分與智殘評分在腦復蘇監測中的聯合應用.中國康復醫學雜志,1997,12(2):81-82